Epidemiología

· Los síntomas del reflujo gastroesofágico (RGE) son frecuentes en el embarazo y ocurren en aproximadamente el 45-80% de las mujeres grávidas (Olans & Wolf 1994).

· El RGE en el embarazo es típicamente primario aunque algunas mujeres tienen el antecedente de la patología.

· Puede ocurrir en cualquier trimestre (hay información contradictoria sobre cual trimestre es peor).

· Los síntomas generalmente ceden luego del parto pero hay una tendencia a la recurrencia en los embarazos siguientes.

Patogénesis

· Al igual que en la población general, la fisiopatología del RGE en el embarazo es compleja y multifactorial.

· Durante el embarazo es importante tener en cuenta que:

      · La presión esofágica baja disminuye durante el curso de un embarazo (debido al aumento en la producción de estrógenos y progesterona)

      · Los factores hormonales y/o mecánicos (ejemplo: aumento en la presión intra-abdominal) retrasan el vaciamiento gástrico

      · En las pacientes con un RGE importante en el tercer trimestre, se debe tener especial cuidado al utilizar opioides durante el trabajo de parto (riesgo de aspiración)

Diagnóstico

· La presentación clínica del RGE durante el embarazo es similar al de la población general.

· Los tests diagnósticos generalmente no son necesarios si hay signos y síntomas, pero si se requieren en los casos dudosos o con complicaciones.

      · La endoscopía es el procedimiento de elección y puede realizarse en forma segura con el monitoreo de la presión y la oxigenación y la utilización juiciosa de la sedación. Si se realiza al final del embarazo es conveniente efectuar el monitorio fetal. Es preferible retrasar la endoscopía hasta pasado el primer trimestre.

      · Los procedimientos invasivos como el monitoreo ambulatorio del pH y la manometría esofágica no suelen requerirse (aunque pueden realizarse en forma segura durante el embarazo)

Tratamiento

· Las modificaciones en el estilo de vida son la clave en el manejo del RGE en la paciente embarazada y generalmente es todo lo que se necesita en las mujeres con sintomatología leve.

· El tratamiento farmacológico es necesario en mujeres con síntomas moderados a severos. Sin embargo, si es posible, se recomienda esperar las primeras 10 semanas de embarazo para indicarlo.

· El tratamiento no sistémico que incluye los antiácidos, el ácido algínico y el sucralfato tienen un rol más relevante que las terapias de supresión del ácido.

· El tratamiento con antagonistas H2 y los agentes que promueven la motilidad deben reservarse para las pacientes que no responden a las modificaciones en el estilo de vida, el uso de antiácidos o el sucralfato.

      · Hay pocos datos que avalen el uso de los Inhibidores de la bomba de protones. Una revisión que se realizó recientemente concluyó que el lansoprazol debe utilizarse únicamente si es estrictamente necesario (Katz & Castell 1998).

· Las embarazadas, especialmente si están anestesiadas, tienen un mayor riesgo de aspiración.

· A continuación se resume la seguridad de las drogas utilizadas en el tratamiento del RGE durante el embarazo:

Antiácidos:Los antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio en dosis terapéuticas son aceptables. Es recomendable evitar el bicarbonato de sodio y las dosis altas de trisilicato de magnesio.

Protectores de la mucosa:Sucralfato: Es una droga de clase B (los estudios en animales no muestran riesgo pero los estudios en humanos son inadecuados o los estudios en animales muestran algún riesgo que no se evidenció en humanos). No es teratogénica en animales y es sugerida como aceptable en humanos debido a una absorción sistémica mínima.

Antagonistas H2: La cimetidina y la ranitidina son los antagonistas H2 más utilizados y son drogas de clase B. Los estudio prospectivos controlados (Magee y col 1996) sugieren que estos agentes son aceptables para el uso durante el embarazo y son efectivos durante el mismo.

Agentes que promueven la motilidad:

Cisapride: Es una droga de clase C. Se observó embriotoxicidad y fetotoxicidad en animales, pero un trabajo reciente prospectivo controlado en humanos (n= 88) sugirió que es aceptable para su uso (Bailey y col 1997). Sin embargo, es una droga que se sacó del mercado en Estados Unidos por su incidencia en la producción de arritmias cardíacas y muerte.

Metoclopramida:Es una droga de clase B. No se encontraron efectos teratogénicos ni en animales ni en humanos.

Inhibidores de la Bomba de Protones

Lansoprazol: Es una droga de clase B. No es teratogénica en animales y no hay estudios en humanos. Se puede utilizar en la profilaxis de la aspiración en el trabajo de parto.

Omeprazol Es una droga de clase C. Es embriotóxica y fetotóxica en animales. Hay pocos datos en humanos, pero los casos reportados sugieren el mismo efecto. Se puede utilizar en la profilaxis de la aspiración en el trabajo de parto.

El pantoprazol es una droga de clase B.

*La Dra. Lapidus  es editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.