A pesar del amplio conocimiento de la fisiopatología que se posee y de las opciones terapéuticas con que se cuenta, el asma sigue siendo tratada en forma subóptima. Las guías publicadas tienen la finalidad de atenuar la disparidad entre el conocimiento científico y el manejo real. Esta guía ha sido actualizada recientemente para dar respuesta a varios problemas clínicos fundamentales.
Guías actualizadas
El National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Expert Panel, organizado por National Institutes of Health's National Heart, Lung, and Blood Institute, fue organizado en 1989 para mejorar la atención médica del asma en Estados Unidos. El panel publicó su primer grupo de normas en 1991; seis años después publicó su segundo grupo de normas.
Las guías clínicas son más valiosas si están basadas en investigaciones más actuales, sobre todo por las medicaciones nuevas y la gran cantidad de estudios de los últimos años. El NAEPP consideró que lo mejor era actualizar las normas en forma periódica, más que nada para revisar las cuestiones clínicas fundamentales y no tanto toda la guía. El fruto de estas actualizaciones se publica en NAEPP Expert Report Updates. La actualización más reciente fue publicada en 2002 y las actualizaciones futuras serán incorporadas en la versión on-line de la guía existente (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm).
Diagnóstico y clasificación
Los aspectos del manejo del asma que continúan sin cambios en las actualizaciones son el diagnóstico y el uso de un sistema de clasificación para determinar la gravedad de la enfermedad. A diferencia de las enfermedades en las que el diagnóstico se establece por cifras objetivas, (hipertensión, diabetes), el diagnóstico del asma es clínico e incorpora el concepto de predisposición genética y síntomas clínicos como medidas objetivas de la función pulmonar.
Tabla 1
Diagnóstico del asma infantil y del adulto
Síntomas episódicos de obstrucción de la vía aérea
Antes de hacer el diagnóstico de asma, los médicos deben determinar si existen otras enfermedades que puedan estar ocasionando los síntomas
Tabla 2
* Adaptado del National Asthma Education and Prevention Program. Guía para el diagnóstico y manejo del asma. Reporte 2 del panel de especialistas. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1997; NIH publication nº 97-4051:22.
La espirometría, y no el uso del pico flujo espiratorio, es muy importante para el diagnóstico y el manejo del asma. El NAEPP recomienda usarla como evaluación inicial, de la respuesta al tratamiento y de la función de la vía aérea, al menos cada 1 a 2 años. Sin embargo, los médicos se encuentran con pacientes asmáticos que tienen función pulmonar normal.
La gravedad de la enfermedad se determina por las mediciones de la función pulmonar, los síntomas de asma y la necesidad de medicación de rescate.
Tabla 3
Clasificación del asma en adultos y niños *
Varios factores pueden complicar la evaluación de la gravedad del asma. Primero, la clasificación de la enfermedad se basa en los síntomas que el paciente tenía antes de comenzar el tratamiento. Una vez comenzado éste, la clasificación es más difícil. Segundo, el asma es una enfermedad variable. Los estudios han demostrado que los pacientes con asma raramente permanecen en la misma categoría a través del tiempo, y que los mismos pacientes suelen subestimar sus síntomas y, por lo tanto, quedar clasificados en forma incorrecta. Por otra parte, el sistema de clasificación actual no toma en cuenta el nivel de actividad. Un estudio comprobó que el asma que fue clasificada como leve al principio pasó a ser mucho más grave cuando se consideraron los niveles de actividad del paciente. Cuando el nivel de actividad fue incluido en el sistema de clasificación, el 93% de los pacientes tenía asma persistente y el 77%, asma moderada a grave.
Por último, las medidas objetivas de la función pulmonar, como el pico flujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) no siempre se correlacionan con la gravedad o la frecuencia de los síntomas asmáticos. Por ejemplo, un estudio comprobó que aunque una disminución del FEV1 sea predictiva de un ataque de asma al año siguiente, más del 25% de los participantes del estudio con función pulmonar normal también tuvieron un ataque de asma posterior.
La guía anterior del NAEPP hizo notar que el subdiagnóstico y el tratamiento inapropiado contribuyen muchísimo con la morbilidad y la mortalidad del asma. A pesar de las actualizaciones recientes de la guía, el diagnóstico del asma y la clasificación de su gravedad (sobre todo en relación con las medicaciones específicas para el asma) siguen siendo un problema.