La guía de 1997 del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)1 destacó que el tratamiento con corticosteroides inhalados ofrecía muchos beneficios a los pacientes con asma persistente, pero en algunos pacientes los resultados son inciertos. La segunda actualización de la guía de 1997 aclara esos problemas terapéuticos y modifica significativamente el modo de tratar el asma. En esta Parte II de la actualización, se actualizan las recomendaciones para el tratamiento del asma y debate los puntos controvertidos, como el tratamiento combinado y el uso de antibióticos en las exacerbaciones del asma.
Corticosteroides inhalados
Adultos. Las recomendaciones terapéuticas para los adultos también han cambiado. La guía 1 anterior destacaba que el uso de corticosteroides inhalados estaba más indicado en pacientes con asma moderada a grave pero lejos estaban de ser una medicación de primera línea para el asma leve. Además de los beneficios conocidos previamente del tratamiento con corticosteroides inhalados en asmáticos, datos recientes muestran que su uso regular puede reducir las internaciones y disminuir de manera importante las muertes por asma. Un estudio comprobó que el cumplimiento del tratamiento con dosis bajas de corticosteroides inhalados prácticamente eliminó el riesgo de muerte por asma.
El uso regular de corticosteroides inhalados puede reducir las internaciones y disminuir significativamente las muertes por asma.
Seguridad
Aunque la guía 1 anterior destacó que los corticosteroides inhalados eran los agentes más efectivos en el tratamiento del asma, los problemas con los efectos adversos permanecieron. Los estudios con los corticosteroides inhalados más antiguos como la beclometasona demostraron una reducción pequeña del crecimiento en los niños luego de 12 meses de uso, pero otros estudios más nuevos, con agentes más potentes, no mostraron riesgo.
La guía 1 del NAEPP estableció que los corticosteroides inhalados eran superiores a otros agentes para el tratamiento del asma. Sin embargo, su uso como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad leve o moderada ha sido controvertido. En la guía 2 se compararon los corticosteroides inhalados y otros agentes en adultos y niños con asma persistente leve a moderada. Una gran cantidad de datos demostró que los corticosteroides inhalados mejoran el control del asma en niños con asma persistente leve o moderada, como se determinó por la mejoría de los síntomas y el FEV1 y la reducción de la hiperreactividad de la vía aérea, consultas de emergencia, internaciones y uso de corticosteroides orales. Ninguna de las otras medicaciones utilizadas (cromolín, nedocromil, teofilina, modificadores de los leucotrienos) fueron tan eficaces como los corticosteroides inhalados.
Recomendaciones terapéuticas
Niños. Las nuevas recomendaciones para el tratamiento del asma representan un cambio muy importante de la guía previa, en la cual se recomendaba el cromolín como terapia inicial de mantenimiento en niños. En la actualidad, los corticosteroides inhalados se recomiendan en niños mayores de 5 años con asma persistente leve.
El agregado de agonistas ß2 de acción prolongada a la dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la función pulmonar y síntomas y reduce la necesidad del uso de agonistas ß2 de acción corta.
Tabla 1
Tratamiento médico de elección del asma de adultos y niños mediante abordaje pasos
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PEF = pico flujo espiratorio; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 seg
* Medición de función pulmonar solo en mayores de 5 años
Adaptado del National Asthma Education and Prevention Program. Guía para el diagnóstico y
manejo del asma. Reporte 2 del panel de especialistas. Bethesda, Md.: U.S. Department of
Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart,
Lung, and Blood Institute, 2003; NIH publication nº 02-5074-115:22.
El uso de modificadores de los leucotrienos también es común, sobre todo en niños (julio 2003). Sin embargo, la guía actualizada establece que los mismos no deben usarse como terapia de primera elección sino que deben considerarse como tratamiento de segunda línea o alternativo, como lo son el cromolín, el nedocromil y la teofilina. En los niños de 5 años o menos, la guía también recomienda corticosteroides inhalados como medicamento de primera línea, aunque el cromolín y los modificadores de los leucotrienos quedan como alternativas.
Desdichadamente, existen pocos estudios en niños menores de 5 años, y el diagnóstico de asma en lactantes y niños es complicado por la dificultad de obtener mediciones objetivas de la función pulmonar. Muchos niños tienen sibilancias durante el primer año de vida y no sufren luego asma; tampoco hay predictores para saber si el niño será asmático. Sin embargo, los médicos se resisten a hacer el diagnóstico de asma en lactantes o niños pequeños lo que puede estar negándoles a estos pacientes que salven su vida o recibir medicaciones modificadoras de la enfermedad. Para encarar este problema, la guía 2 recomienda mucho comenzar el tratamiento prolongado para el control del asma en lactantes y niños pequeños con 4 o más episodios de sibilancias en el último año y si las mismas duraron más de un día y afectaron el sueño del niño y, si el paciente tiene factores de riesgo para asma (antecedentes familiares de asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica o, sibilancias).
Tabla 2
En el pasado, los médicos pueden haber estado equivocados sobre la precaución que debían tener al usar agentes menos potentes en pacientes con enfermedad leve. Sin embargo, revisando los trabajos clínicos en niños mayores de 6 años, el panel 2 del NAEPP tuvo muchas pruebas de que el uso de corticosteroides inhalados en las dosis recomendadas no tienen efectos adversos clínicamente significativos a largo plazo o irreversibles.
La evidencia más importante citada por el panel NAEPP provino del estudio Childhood Asthma Management Program (CAMP), en el cual más de 1000 niños recibieron budesonida inhalada, el estabilizador de mastocitos nedocromil o placebo. Aunque el estudio CAMP y otros estudios revisados por el panel mostraron que las dosis bajas o medias de corticosteroides inhalados disminuían la velocidad de crecimiento de los niños (causando una pequeña diferencia en una velocidad de crecimiento de aproximadamente 1 cm por año en el primer año de uso), este efecto no fue sostenido y no hubo diferencias en el target de la talla de la edad adulta al final del estudio. Un estudio similar que incluyó menos niños pero que fueron seguidos durante 10 años, comprobó resultados similares. No es de sorprender, que los niños con asma leve que recibieron corticosteroides inhalados tuvieran una evolución mejor en ambos estudios. Por lo tanto, el escaso riesgo de reducción del crecimiento es muy superado por los beneficios obtenidos por ese tratamiento.
Otros 16 estudios revisados por el mismo panel 2 donde se estudió densidad mineral ósea, cataratas subcapsulares, glaucoma y supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal en adultos y niños tratados con corticosteroides, también demostraron que los efectos adversos son insignificantes. Un estudio reciente de mujeres de 18 a 45 años con dosis elevadas de triamcinolona tuvieron una disminución estadísticamente significativa de la densidad mineral ósea en la cadera (no en la vértebra) en las mujeres de más edad. Sin embargo, la disminución no fue clínicamente significativa porque la velocidad de pérdida fue muy baja y este estudio ha recibido críticas. Por lo tanto, el panel 2 de NAEPP concluyó que los corticosteroides inhalados son seguros y los recomienda como tratamiento de primera línea en niños y adultos con asma persistente.
Terapia combinada
El panel 2 NAEPP consideró que el agregado a los corticosteroides inhalados de otro agente de acción prolongada para el control del asma mejoraría la evolución de los pacientes con asma persistente moderada. La primera guía ofrecía varias sugerencias pero no recomendaba un agente específico. Ahora hay muchas pruebas de que el agregado de agonistas ß2 de acción prolongada a una dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la función pulmonar y los síntomas y reduce la necesidad de usar agonistas ß de acción corta. La duplicación de la dosis de corticosteroides inhalados o el agregado de modificadores de leucotrienos, teofilina o cromolín también mejora la evolución, pero no tanto como la combinación de corticosteroides inhalados y agonistas ß2 de acción prolongada.
Estudios individuales y metaanálisis
Otros estudios y metaanálisis demostraron que la combinación de agonistas ß2 de acción prolongada y corticosteroides inhalados comparados con dosis doble de corticosteroides inhalados reduce las exacerbaciones del asma. Esa combinación también fue superior que los modificadores de los leucotrienos. Además, quedó comprobado que la terapia combinada puede ahorrar dosis de corticosteroides.
Aunque la seguridad de los corticosteroides inhalados ha sido establecida, los médicos los prescriben en las dosis más bajas posibles. Por otra parte, puede ser necesario aumentar la dosis y agregar agonistas ß 2 de acción prolongada en pacientes con alto riesgo de las exacerbaciones, como los que tienen antecedentes de muchas internaciones o consultas de emergencia por su asma. La terapia combinada de corticosteroides inhalados con agonistas ß2 de acción prolongada tiene mejor relación costo eficacia que el tratamiento con corticosteroides inhalados y modificadores de leucotrienos.
El uso de agonistas ß2 de acción prolongada fue cuestionado recientemente debido a los resultados del Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART). Este estudio evaluó la seguridad del agregado de salmeterol a la terapia actual del asma en pacientes que nunca habían recibido agonistas ß2 de acción prolongada. Este estudio de 26.353 pacientes fue interrumpido a las 28 semanas por problemas de un subgrupo de pacientes. No hubo diferencias significativas entre el salmeterol y el placebo en el punto final primario de muertes por causa respiratoria y eventos con riesgo de vida que requirieron intervenciones como intubación o ventilación. Sin embargo, el número de muertes por asma fue significativamente superior en pacientes (n=13) que recibían salmeterol que en los que recibían placebo, pero 8 pacientes de raza negra con ese tratamiento murieron comparado con 1 solo de la misma raza, que recibió placebo.
El agregado de agonistas ß2 de acción prolongada a una dosis baja o media de corticosteroides inhalados mejora la función pulmonar y los síntomas y reduce la necesidad de agonistas ß2 de acción corta.
Aunque los hallazgos del estudio SMART son de un peligro potencial, debe destacarse que el número de muertes por asma fue significativamente inferior en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados (6 de 12.254 comparado con 11 de 14.099 no tratados con corticosteroides inhalados) independientemente del tratamiento con salmeterol. Las muertes relacionadas con asma también ocurrieron con más frecuencia en los pacientes tratados con salmeterol pero no con corticosteroides inhalados. En conclusión, el estudio SMART estableció que los agonistas ß2 de acción prolongada no deben usarse sin corticosteroides inhalados, que el asma es una enfermedad grave y que pone en riesgo la vida y que los pacientes de raza negra parecen tener mayor riesgo de evolución grave.
Por lo tanto, se revisaron las recomendaciones del NAEPP para el asma persistente moderada también fueron revisadas. El tratamiento de elección para adultos y niños mayores de 5 años es una combinación de agonistas ß3 de acción prolongada con una dosis baja o media de corticosteroides inhalados. El uso de tratamiento combinado en niños de 5 años o menos está siendo investigado. Sin embargo, dada la gran evidencia extraída de niños mayores, la guía 2 del NAEPP ofrece dos opciones para el tratamiento del asma moderada en este grupo: el agregado de un agonista ß3 de acción prolongada a una dosis b aja de un corticosteroide inhalado o, el uso de una dosis media de un corticosteroide inhalado solo.
Tratamiento antibiótico
El panel2 NAEPP también analizó los beneficios del tratamiento con antibióticos de las exacerbaciones del asma. Dos trabajos clínicos comprobaron que los antibióticos fueron indicados en forma sistemática o con un índice bajo de sospecha de infección bacteriana (por ej., neumonía, sinusitis), y no se hallaron beneficios secundarios a su administración. Aunque las infecciones virales suelen estar asociadas con exacerbaciones asmáticas, la guía 2 actualizada destaca que tanto las infecciones por clamidias, micoplasma y otras bacterias no suelen estar relacionadas con esas exacerbaciones. En efecto, los datos no avalan el uso de antibióticos en pacientes con asma, aun cuando la sospecha clínica de infección bacteriana sea elevada.
Actualización en Asma: Parte 1