Introducción
La depresión mayor es una enfermedad común y heterogénea que se asocia con morbilidad y mortalidad considerables. A pesar de que se dispone de una variedad importante de fármacos para su tratamiento, la terapia dista de ser la óptima. Los índices de respuesta aguda a cualquiera de las drogas antidepresivas son sólo del 50% al 60% y menos de una tercera parte de los pacientes logra una remisión completa y sostenida después del tratamiento inicial. Si bien la mayoría de los pacientes responde a alguna de las terapias disponibles, por el momento es imposible determinar qué fármaco producirá la mejor respuesta en un enfermo en particular. Otro punto importante a tener en cuenta se relaciona con la seguridad y la tolerancia, esenciales si se considera que en la mayoría de los casos la terapia deberá ser prolongada. De hecho, en la actualidad se acepta que la depresión es una patología recidivante que requiere, como mínimo, de 4 a 6 meses de tratamiento después de la desaparición de los síntomas. El escitalopram –derivado racémico de citalopram- es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Su eficacia antidepresiva se demostró en trabajos de 8 semanas de duración, en los cuales el citalopram y el escitalopram se compararon con placebo. En estos estudios, 10 mg de escitalopram equivalieron en eficacia a 40 mg diarios de citalopram. Sin embargo, los análisis post hoc revelaron ciertas ventajas del uso de escitalopram, al menos en pacientes con depresión grave; por ejemplo, se observó que el citalopram es útil para evitar la recidiva de la enfermedad pero hasta ahora se desconoce el efecto de la continuidad de la terapia con escitalopram en este contexto.
En este artículo, los autores analizan si la persistencia del tratamiento con escitalopram podría aumentar el tiempo hasta la recidiva y si mejorará los puntajes en las escalas de depresión en pacientes que respondieron inicialmente al tratamiento agudo con escitalopram.
Métodos
En la investigación participaron 53 centros de los EE.UU. entre 1999 y 2001. Se incluyeron pacientes de 18 a 81 años con trastorno depresivo mayor que completaron un estudio previo aleatorizado y a doble ciego de 8 semanas de tratamiento agudo con 10 mg a 20 mg diarios de escitalopram, 20 mg a 40 mg por día de citalopram o placebo. Los enfermos ingresaron en la fase de extensión de la terapia dentro de las 72 horas de finalizada la investigación previa; para ello debían presentar un puntaje de 12 o menos en la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). El punto principal de análisis fue el tiempo hasta la recidiva de la depresión (definida en presencia de un puntaje en la MADRS de 22 o más alto). Se excluyeron enfermos con antecedentes de esquizofrenia o con otros trastornos psicóticos, con intento de suicidio o aquellos que requerían medicación psicotrópica concomitante (con excepción de zolpidem por insomnio). El estudio consistió en dos fases: una fase abierta de 8 semanas de tratamiento con dosis flexible seguida de una fase aleatorizada de 36 semanas, a doble ciego y controlada con placebo, en paralelo y con dosis fija. Los pacientes que completaron alguno de los estudios iniciales recibieron durante 8 semanas escitalopram en dosis inicial de 10 mg por día, con posibilidad de duplicación en caso de ausencia de la respuesta esperada (MADRS de 12 o más) al final de la semana 4 o 6 de la fase abierta. Hacia el final de la semana 8, los pacientes que respondieron (puntaje en la MADRS de 12 o menos) fueron asignados aleatoriamente a 36 semanas de terapia a doble ciego con escitalopram o placebo en relación 2: 1. Los parámetros de eficacia consistieron en el valor de la MADRS y en los puntajes de la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) de 24 dominios y de las escalas Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I) y Severity of Illness (CGI-S). Los pacientes fueron evaluados según criterios de depresión del DSM-IV al final de la fase abierta y luego de la fase a doble ciego. También se tuvo en cuenta la aparición de efectos adversos.
Resultados
El 75% de 502 pacientes completó la fase abierta. No hubo diferencias demográficas significativas entre los pacientes asignados a escitalopram y a placebo. Un total de 123 enfermos completó la fase de 36 semanas de terapia a doble ciego: 33% del grupo placebo (n = 31) y 51% del grupo activo (n = 92). El motivo más común de interrupción del estudio fue la recaída (17% en el grupo activo versus 24% en el grupo asignado a placebo). El puntaje promedio en la MADRS y HAM-D al inicio de la fase abierta fue de 14.9 y de 13.7, respectivamente. El 43% de los enfermos tuvo un valor en la MADRS de 12 o menos. En general, los pacientes que ingresaron en la fase abierta después del tratamiento con citalopram o escitalopram en el estudio inicial presentaron síntomas más leves que los que recibieron placebo. El puntaje promedio en la MADRS y HAM-D en los sujetos previamente tratados con citalopram fue de 14 y 12.8, respectivamente. En igual orden, los valores en enfermos tratados con escitalopram fueron de 13.8 y de 12.9, mientras que los que recibieron placebo tuvieron cifras de 17.4 y de 15.7.
Durante la fase abierta, el tratamiento posterior con escitalopram se asoció con una mejoría más significativa de los síntomas depresivos.
Hacia el final de esta fase, la MADRS y HAM-D se redujeron en –3.8 y –3.1, respectivamente. El 75% de los pacientes que completó la fase abierta presentó un valor en la MADRS de 12 o menos.
Durante la fase de terapia a doble ciego se constató que el tiempo hasta la recidiva fue sustancialmente mayor y el índice acumulado de recurrencia, muy menor en los pacientes que continuaron el tratamiento con escitalopram respecto de aquellos del grupo placebo. El riesgo de recidiva fue 44% más bajo en los pacientes asignados a escitalopram respecto de los asignados a control (hazard ratio = 0.56). La edad, el sexo, la raza o el antecedente de depresión no influyó el tiempo hasta la recidiva. La continuidad del tratamiento también se acompañó de una disminución importante de la proporción de pacientes que reunió criterios de episodio depresivo mayor según el DSM-IV, en comparación con placebo (23% y 35%, respectivamente). Se observaron cambios favorables y coincidentes en el grupo activo en las escalas MADRS, HAM-D y CGI. La continuidad de la terapia fue segura y se toleró bien. Ningún efecto adverso se presentó en más del 10% de los enfermos asignados a escitalopram durante 36 semanas. La aparición de manifestaciones secundarias motivó la interrupción de la terapia en el 7% de los pacientes asignados a placebo y en el 4% de los tratados con escitalopram.
Discusión
Las guías actuales de tratamiento antidepresivo recomiendan continuar con la terapia de 4 a 6 meses luego de la resolución de los síntomas para evitar la recidiva. El presente estudio revela que la persistencia del tratamiento con escitalopram reduce en forma sustancial el riesgo de recaída; el fármaco es seguro y se tolera bien. El tiempo transcurrido hasta la recurrencia fue más prolongado en los pacientes asignados a escitalopram respecto de los tratados con placebo, y el índice acumulado de recidivas fue considerablemente más bajo. De esta forma, se confirma el beneficio de seguir con el tratamiento con la droga luego de la remisión inicial de la sintomatología. El fármaco se toleró bien, con un perfil de seguridad semejante al del placebo. Durante los estudios iniciales, sólo aparecieron náuseas en más del 10% de los pacientes tratados. En cambio, durante la fase de 36 semanas, no se observó ninguna manifestación secundaria con una incidencia superior al 10%; además, los efectos adversos más comunes (náuseas) tendieron a desaparecer con el tratamiento prolongado. Según los autores, los resultados brindan evidencia adicional sobre las ventajas del escitalopram en la continuidad del tratamiento en pacientes con depresión.
SIIC