Introducción
El 14% de las personas que tuvieron un accidente cerebrovascular (ACV) corren el riesgo de repetirlo dentro del año y se considera que esta patología es la tercer causa de mortalidad en el mundo desarrollado detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer. Asimismo, es la primera causa de discapacidad crónica con un alto costo económico.
Más del 80% de los ACV son isquémicos y los últimos estudios han tenido como objetivo establecer la diferencia entre ACV e isquemia cerebral transitoria. El ACV isquémico (ACVI) es de inicio agudo y los síntomas neurológicos duran más de 24 horas. También está dentro de esta categoría el ACVI con síntomas de menos de 24 horas de duración, pero con signos patológicos en los estudios por imágenes.
Debido a que los síntomas de ambos se superponen y que la isquemia cerebral transitoria es un signo de alarma que advierte sobre un posible ACV, los autores de este artículo englobaron ambos cuadros bajo el término de ACV isquémico (ACVI). No se incluyen aquí los episodios de ACVI secundarios a embolias. Esta información actualizada se basa en gran parte en las recomendaciones y consensos de la American Heart Association, la American Stroke Association Council on Stroke y el American College of Chest Physicians.
Control de los factores de riesgo
Está ampliamente demostrado que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce el riesgo de ACVI. Después del período hiperagudo de ACVI, los pacientes hipertensos deben ser medicados con diuréticos, o diuréticos asociados con inhibidores de la enzima convertidora (IECA). Se recomienda esperar entre 24 y 48 horas después de ocurrido el ACVI y siempre que la presión arterial exceda 220/120 mm Hg. Los valores de presión arterial deben estar por debajo de 140/90 mm Hg en los pacientes que tuvieron un ACVI. El tratamiento combinado es más eficaz que la monoterapia para prevenir las recurrencias.
En los diabéticos, aunque no hayan tenido un ACVI, la hipertensión arterial debe ser tratada enérgicamente. En estos casos es preferible un beta-bloqueante con un IECA. El control de la presión arterial es mucho más eficaz que el control de la glucemia para reducir la recurrencia del ACVI.
La hipercolesterolemia debe ser controlada y el estudio Heart Protection Study, demostró que la simvastatina redujo la tasa de ACVI cuando los valores de LDL-colesterol se redujeron por debajo de 100 mg/dl.
Los cambios de hábito son esenciales y consisten en alimentación hipocalórica, ejercicio y abandono del tabaquismo. El índice de masa corporal debe ser < 25.
Tratamiento antitrombótico
Aspirina. La administración de aspirina reduce la recurrencia de ACVI no habiendo diferencias entre dosis diarias de 50-166 mg o de 325 mg. Por el contrario las dosis altas están más asociadas con efectos colaterales sobre el tubo digestivo.
La aspirina no está recomendada en los pacientes con hipertensión descontrolada porque aumenta el riesgo de hemorragias, especialmente como indicación para prevención primaria del ACVI.
Clopidogrel. Comparado con la aspirina, el tratamiento antitrombótico con clopidogrel es apenas discretamente más eficaz, aunque alcanzando significación estadística. Esto es solamente válido para la prevención primaria del ACVI. Para la prevención secundaria no se observaron diferencias entre ambos agentes.
Asociación de clopidogrel y aspirina. Los estudios demostraron que esta combinación no es recomendable para la prevención de la recurrencia del ACVI debido a que no reduce la tasa de nuevos episodios, pero sí puede aumentar el riesgo de hemorragias.
Combinación de aspirina con dipiridamol. Existen en el mercado preparados con la combinación de dipiridamol de liberación prolongada asociado con aspirina. Esto surgió después que, comparada con la aspirina sola, se demostró que esta asociación redujo en forma significativa el ACVI recurrente. Una ventaja adicional del tratamiento combinado es que no aumenta la incidencia de hemorragias.
Warfarina. La warfarina tiene una indicación precisa en el ACVI embólico, pero este tópico no está considerado en el presente artículo. Respecto del ACVI recurrente no embólico la warfarina debido a que aumenta el riesgo de hemorragia y por lo engorroso del control del INR (International Normalized Ratio) no ofrece ventajas sobre los agentes antiagregantes plaquetarios.
Elección del agente antitrombótico. Sobre la base de lo expuesto, la elección del agente antitrombótico para la prevención del ACVI recurrente, estaría condicionada a los siguientes aspectos:
- Debido a su bajo costo y eficacia, la aspirina en dosis de 50 a 325 mg diarios constituye uno de los agentes de primera línea.
- La combinación de dipiridamol y aspirina es más eficaz que la aspirina sola y por lo tanto constituye un tratamiento alternativo.
- En los pacientes con riesgo aumentado de hemorragia del tubo digestivo, con alergia a la aspirina o que tienen cefaleas con la administración de dipiridamol, el clopidogrel constituye una alternativa adecuada.
- La combinación de clopidogrel con aspirina se indicará solamente en pacientes que, además del antecedente de ACVI, tuvieron recientemente síndromes coronarios agudos o se les colocó un stent.
- La warfarina se reservará a los pacientes que no pueden recibir agentes antiplaquetarios.
- Si a pesar del tratamiento con aspirina, el paciente tuvo un ACVI recurrente, se sugiere agregar dipiridamol o reemplazar la aspirina por clopidogrel.
Tratamiento quirúrgico
Las recomendaciones del tratamiento quirúrgico son las siguientes:
- En lesiones mayores del 75% con sintomatología neurológica estable.
- En lesiones entre el 50 y el 75% en pacientes menores de 75 años, con síntomas hemisféricos y no focalizados, con antecedente de un reciente ACVI, con lesión intracraneal y con presencia de colaterales. En estos casos hay que evaluar el riesgo beneficio.
- Recientes estudios controlados mostraron que la colocación de stents carotídeos tienen mayor tasa de muerte y de ACVI recurrente que la cirugía de endarterectomía carotídea.
- La colocación de stents intracarotídeos se limitará a pacientes con lesiones de cuello (radioterapia previa) que hacen riesgosa la cirugía. Debe realizarse en centros con gran experiencia.