Introducción

La psicosis se ha considerado uno de los principales síndromes clínicos de la enfermedad de Alzheimer. Las consecuencias pueden ser muy negativas y costosas para los individuos afectados, para las personas que cuidan de ellos y, en última instancia, para la sociedad. Los síntomas psicóticos comportan mayor grado de angustia y preocupación por parte de las personas que asisten al paciente y se ha demostrado que constituyen un factor predictivo significativo del deterioro funcional y del ingreso a un centro asistencial. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer y síntomas psicóticos suelen presentar un estado de salud general más precario y mayor incidencia de otras alteraciones psiquiátricas y conductuales. Las alteraciones conductuales, los episodios de agitación, de violencia física y verbal y la ansiedad son más frecuentes y graves.

Numerosas revisiones antes de los años 90 constataron que los síntomas psicóticos eran frecuentes en la demencia. Según una revisión, aproximadamente la tercera parte de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentaba ideas delirantes en algún momento de su enfermedad, el 28% alucinaciones y casi el 35%, otros síntomas psicóticos de difícil catalogación. Sin embargo, la mayoría de estas investigaciones adolecía de numerosas limitaciones metodológicas y sus conceptos eran difíciles de generalizar.

Desde principios de los años 90, la investigación de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer ha progresado considerablemente. Se ha avanzado en el desarrollo de criterios diagnósticos y de la psicosis de esta enfermedad, y en el desarrollo de medidas más fiables de los síntomas psicóticos.
 
Métodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos médicas y se seleccionaron estudios empíricos que proporcionaran datos sobre los síntomas psicóticos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se identificaron 55 estudios para incluir en la revisión.

Resultados

El tamaño promedio de la muestra de los 55 estudios revisados fue de 177 individuos. La media de edad de los individuos con enfermedad de Alzheimer fue de 75.5 años, con un nivel medio de educación de 10.7 años. Casi dos terceras partes de toda la muestra eran mujeres, aunque la proporción de sexos varió de manera considerable según los estudios. En general, los individuos incluidos tendieron a presentar una alteración cognitiva leve o moderada, con una puntuación media del Mini Mental State Examination (MMSE) de 15.5.

Auque la mayoría de los estudios eran transversales, el 34.5% ofrecía datos longitudinales. El 72.7% se llevó a cabo en el contexto ambulatorio y pocos estudios incluían muestras de pacientes hospitalizados.

Para el diagnóstico se utilizaron los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders y de la Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association. Los resultados de las autopsias se utilizaron en contadas ocasiones.

Se emplearon diversas medidas o instrumentos de evaluación para validar los síntomas psicóticos. Con mayor frecuencia se utilizaron entrevistas informales o semiestructuradas como la Mental Health Diagnostic Interview Schedule, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV y la Initial Evaluation Form.

Epidemiología
La prevalencia de síntomas psicóticos (ideas delirantes o alucinaciones) en los pacientes con enfermedad de Alzheimer fue del 41.1%, con una mediana de ideas delirantes del 36%. Las ideas delirantes de robo fueron las que se comunicaron con mayor frecuencia (50.9% de los estudios). Las alucinaciones aparecieron con menor frecuencia, con una prevalencia del 18%; las visuales fueron más habituales que las auditivas. El 7.8% a 20.8% de los individuos (13%) presentaron ideas delirantes y alucinaciones.

La prevalencia depende de diversos factores como el lugar y el diseño del estudio. La prevalencia de síntomas psicóticos tendió a ser mayor en centros hospitalarios, mientras que los índices más bajos se observaron en los pacientes derivados a centros de investigación o a centros asistenciales ambulatorios para los trastornos de la memoria.

La incidencia de la enfermedad de Alzheimer es el porcentaje de individuos con esta enfermedad que en el inicio no presentan psicosis y en los que progresan 1 o más síntomas psicóticos. En un estudio, la incidencia fue del 20% al año y en otro se informó una incidencia del 36.1% a los 2 años. En general, tanto las ideas delirantes como las alucinaciones aparecen durante un período de 1 a 2 años. La incidencia parece estabilizarse al cabo de 3 años (49.5%).

Se entiende por persistencia de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer a la experimentación de un síntoma en 2 o más evaluaciones consecutivas. En un estudio, los individuos fueron evaluados cada 3 meses durante 1 año; el 57% presentó síntomas psicóticos en al menos 2 ocasiones. En otro trabajo se constató una persistencia similar de psicosis en los individuos evaluados inicialmente y al cabo de 1 año: 44% de ideas delirantes, 26% de alucinaciones visuales y 45% de alucinaciones auditivas; sin embargo, los síntomas psicóticos no tendieron a persistir al cabo de unos meses. En otro ensayo en el que se realizaron evaluaciones anuales consecutivas se comunicó que el 86.7% y 84.6% de los individuos presentaban síntomas psicóticos persistentes, durante un seguimiento de 2 y 5 años, respectivamente.

Factores de riesgo
En 5 estudios se constató una relación positiva entre la condición afroamericana o el origen étnico y la psicosis. Un estudio informó una probabilidad significativamente mayor de presentar alucinaciones en los individuos afroamericanos, en comparación con los pacientes de raza blanca.

En 20 estudios, la gravedad de las alteraciones cognitivas (evaluadas con el MMSE) presentó una relación significativamente positiva con la presencia de psicosis en los individuos con enfermedad de Alzheimer, mientras que en 10 estudios no se detectó relación alguna. La prevalencia de psicosis tendió a aumentar a medida que empeoró el deterioro cognitivo. La prevalencia de las ideas delirantes tendió a ser mayor cuando se agravó la capacidad cognitiva, para luego disminuir nuevamente cuando el deterioro cognitivo empeoró en las fases tardías de la enfermedad. La prevalencia de alucinaciones y de síntomas psicóticos en general también aumentó cuando se agravó el deterioro cognitivo. En términos generales, el análisis estadístico de la prevalencia de síntomas psicóticos y de la intensidad del deterioro cognitivo sólo reveló diferencias significativas entre la mediana de prevalencia de alucinaciones en los individuos con deterioro cognitivo leve y moderado, dado que las alucinaciones son más prevalentes en los individuos con deterioro moderado que en aquellos con deterioro cognitivo leve.

En la mayoría de los estudios, la educación, el sexo y los antecedentes familiares de demencia o de otros trastornos psiquiátricos se relacionaron mínimamente con mayor riesgo de psicosis. La mayoría de los estudios (76%) constató que el nivel de instrucción no se relacionó con la presencia de síntomas psicóticos.

Las relaciones entre la psicosis y la edad del paciente, la edad de inicio y la duración de la enfermedad de Alzheimer en general fueron equívocas. La edad avanzada se relacionó con síntomas psicóticos en 12 de un total de 25 estudios. En los trabajos que aportaron datos sobre la relación de inicio de la enfermedad de Alzheimer y los síntomas psicóticos, 4 señalaron que cuanto más tardío fue el inicio de la enfermedad, mayor fue el riesgo de que se experimentara una psicosis. Un solo estudio constató que la menor edad de inicio se relacionó con el riesgo de aparición de cuadros de psicosis.

Nueve de un total de 17 estudios no detectaron relación entre la duración de la enfermedad de Alzheimer y la presencia de síntomas psicóticos. Los 8 ensayos restantes sí lo hicieron.

En 9 trabajos, los síntomas psicóticos se relacionaron con un deterioro clínico más acelerado, lo que avala la teoría de que el subgrupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer y síntomas psicóticos experimenta una evolución más acelerada de la enfermedad. Por otro lado, parecería que sólo las alucinaciones, pero no las ideas delirantes, se correlacionaron en forma significativa con el deterioro cognitivo más rápido, como quedó demostrado en un estudio.

Discusión

La revisión de 55 estudios realizada por los autores investigó la presencia de síntomas psicóticos en pacientes con enfermedad de Alzheimer posible o probable. Una proporción importante (mediana de 41%) de los individuos experimentó síntomas psicóticos en algún momento de su enfermedad. Los delirios fueron más frecuentes (mediana de 36%) que las alucinaciones (mediana de 18%) y se observaron otros síntomas catalogados como delirios o alucinaciones en el 25% de los casos. La incidencia de los síntomas psicóticos aumentó a medida que lo hacían los intervalos de seguimiento durante los 3 primeros años. El origen étnico afroamericano o negro y el mayor deterioro cognitivo se relacionaron de manera estrecha con un mayor índice de psicosis. Esta enfermedad también se asoció con deterioro cognitivo de evolución más rápida. La edad de los pacientes, la edad de inicio de la enfermedad de Alzheimer y su duración guardaron relación con la psicosis en aproximadamente la mitad de los trabajos. La educación, el sexo y los antecedentes familiares de demencia o de enfermedades psiquiátricas mostraron una relación débil o variable con la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

El hecho de que la prevalencia de los síntomas psicóticos aún sea alta a la luz de los tratamientos farmacológicos podría reflejar mayor conciencia de que estas alteraciones son consecuencia de la enfermedad de Alzheimer y una mejoría en los mecanismos de identificación o el empleo de mejores criterios diagnósticos o escalas de valoración que posibilitan un diagnóstico más preciso. Dado que cada vez más pacientes serán tratados con inhibidores de la colinesterasa durante los próximos años, según los autores cabe esperar un descenso de la prevalencia y la incidencia de psicosis.

El hecho de que la psicosis persista durante pocos meses podría reflejar la cantidad lógica de tiempo que se tarda en instaurar un tratamiento antipsicótico y en observar una mejoría sintomática. Los síntomas persistentes manifestarían la aparición de un episodio psicótico a pesar de los tratamientos instaurados, más que el carácter verdaderamente persistente de los síntomas.

Los resultados de esta revisión indican que la psicosis podría ser una característica evolutiva que señala la progresión de la enfermedad de Alzheimer o un subtipo diferente de enfermedad que se caracteriza por la presencia de síntomas psicóticos y un deterioro clínico especialmente rápido. El hecho de que la prevalencia de los delirios sea mayor en los pacientes con deterioro cognitivo moderado apoya la hipótesis de que su presencia exige cierto grado de integridad neuronal. La relación entre la psicosis y las alteraciones cognitivas, y entre la psicosis y el índice de deterioro cognitivo, también podría estar influida por los fármacos antipsicóticos y los inhibidores de la colinesterasa.

Para muchas variables no relacionadas con la psicosis, como la edad, la edad de inicio y la duración de la enfermedad, las desviaciones estándar pequeñas influyeron, probablemente, en la identificación de posibles relaciones.

Los resultados de esta revisión también estuvieron condicionados por los problemas relacionados con la evaluación de la psicosis. A pesar del empleo de criterios diagnósticos validados, algunos investigadores aún utilizan criterios inespecíficos de la enfermedad de Alzheimer; incluso cuando se emplean criterios validados, su interpretación dispar es un hecho frecuente. Según los autores, los índices comunicados en este estudio subestiman la prevalencia de los delirios y las alucinaciones. Por otro lado, la ausencia de criterios claros favorecería la sobrevaloración de la prevalencia de síntomas como las ideas delirantes, dado que algunos síntomas se consideraron así cuando podrían ser mejor definidos como “otros síntomas psicóticos” o problemas conductuales propios de la enfermedad de Alzheimer.

En términos generales, esta revisión refleja la mejoría experimentada por el muestreo, el diseño de los estudios, el diagnóstico y la evaluación frente a las evaluaciones realizadas antes de la década del 90. Las muestras de los individuos son más extensas, lo que proporciona una imagen más precisa de las características y de la frecuencia de la psicosis. Durante la última década también se han utilizado herramientas diagnósticas más fiables y entrevistas clínicas estructuradas, frente a los métodos utilizados anteriormente, como la revisión de historias clínicas o la observación conductual.

Conclusión

Los estudios realizados desde el comienzo de la década del 90 demuestran que los síntomas psicóticos afectan a un porcentaje importante de individuos con enfermedad de Alzheimer. La incidencia de psicosis en las diferentes muestras de pacientes suele aumentar de forma progresiva durante los 3 primeros años de observación y puede persistir por varios meses, lo que señala la necesidad del diagnóstico y tratamiento precoces. Al conocer la importancia y gravedad de los síntomas psicóticos, no cabe duda de que la investigación debería seguir centrándose en la epidemiología y en los factores de riesgo de este trastorno en la enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad afecta a un número creciente de individuos y lo mismo sucederá con la psicosis entendida como síndrome. Una descripción sistemática de la epidemiología de los factores de riesgo de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer podría aclarar la base biológica de estos síntomas y las consecuencias directas para las intervenciones precoces, mejorar el tratamiento de los pacientes, facilitar la labor de los cuidadores, mejorar la calidad de vida de los pacientes y allanar el camino para descubrir el origen de la psicosis en otras enfermedades.

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