Introducción y objetivos
Un grupo de expertos se reunió para comparar la eficacia de diferentes antidepresivos. Los fármacos incluidos en la comparación se identificaron mediante una revisión de los estudios clínicos controlados y aleatorizados en los que se halló superioridad de un antidepresivo frente a otro para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). Además, en los estudios seleccionados debían compararse dosis eficaces reconocidas de las drogas.
También se tuvo en cuenta la información proveniente de estudios no publicados. Se tuvieron presentes diversos factores como el cambio del puntaje de la escala de evaluación empleada y la utilidad de los parámetros clínicos evaluados; por ejemplo, la respuesta y la remisión. Asimismo, se consideró la metodología utilizada y las características de los participantes.
Métodos
La solidez de los datos se evaluó según las características del estudio en cuestión y sus resultados; luego, se clasificaron los estudios en 3 categorías: A, B y C. La primera se correspondió con el nivel más convincente de pruebas; en cambio, en la clase C se incluyeron los datos obtenidos en estudios no controlados o que no reunían los criterios para ingresar en las categorías anteriores. Estos datos sólo fueron considerados hipótesis. Los datos correspondientes a la clase B tuvieron una solidez intermedia entre las clases A y C. Como resultado se identificaron los siguientes antidepresivos candidatos: clorimipramina, duloxetina, escitalopram, milnacipran, mirtazapina y venlafaxina.
Resultados
Clorimipramina
De acuerdo con lo hallado en 2 estudios aleatorizados y controlados, existe información de clase A para sugerir que la administración de 150 mg de este agente es significativamente ventajosa en comparación con 40 mg de citalopram o 30 mg de paroxetina. Asimismo, la clorimipramina presenta superioridad frente a la moclobemida, aunque la dosis de esta última droga empleada en el estudio fue baja. El tratamiento con clorimipramina se asoció con disminución significativamente superior del puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) en comparación con la administración de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). De acuerdo con los datos brindados por los estudios, la clorimipramina tiene una eficacia antidepresiva definitivamente superior. No obstante, la generalización de los resultados correspondientes a esta droga para el resto de los antidepresivos tricíclicos no está justificada.
Venlafaxina
En 2 estudios aleatorizados y controlados se halló que la administración de 200 mg de venlafaxina es significativamente más eficaz en comparación con el tratamiento con 40 mg de fluoxetina. Esto se observó de acuerdo con los resultados de la HAMD obtenidos en pacientes hospitalizados con TDM moderado a grave. Las ventajas de la venlafaxina también se verificaron mediante otras escalas. Asimismo, en pacientes ambulatorios que presentaban depresión en comorbilidad con ansiedad, se verificó la superioridad de la administración de 75 mg a 150 mg de la droga durante 12 semanas. Estos resultados se consideraron información de clase A. En un estudio sobre el tratamiento de la depresión resistente se halló que la venlafaxina es superior a la paroxetina, aunque este último estudio no reunió los criterios de comparación adecuados. Los resultados de diversos metaanálisis también apoyan la superioridad de la venlafaxina como antidepresivo en comparación con los ISRS y otros antidepresivos.
Milnacipran
La superioridad del tratamiento con 100 mg/día de milnacipran se informó en un estudio de comparación frente al tratamiento con 200 mg/día de fluvoxamina. El primero resultó significativamente más eficaz de acuerdo con el resultado de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) luego de 6 semanas de tratamiento. El estudio mencionado es el único en el que se verificó información de clase A respecto de la supuesta superioridad del milnacipran. En un metaanálisis también se informó que el milnacipran se asoció con un índice de respuesta significativamente más elevado en comparación con la fluoxetina y la fluvoxamina. Esta ventaja se correspondió principalmente con lo observado entre los pacientes con depresión más grave. Sin embargo, los datos disponibles no permiten concluir en forma definitiva que el milnacipran es un antidepresivo superior.
Duloxetina
Respecto de la duloxetina, se informó que la administración de 80 mg/día es superior en comparación con 20 mg de paroxetina luego de 8 semanas de tratamiento. Asimismo, en un metaanálisis aún no publicado se halló que la duloxetina presenta ventajas frente a otros antidepresivos. De acuerdo con la información clase A informada en un estudio, la administración de 80 mg diarios de duloxetina es probablemente superior. No obstante, los datos son insuficientes para indicar su superioridad en forma definitiva. Además, la superioridad de la duloxetina se asocia con la administración de 80 mg y no de la dosis de 60 mg habitualmente empleada.
Mirtazapina
En cuanto a la mirtazapina, el tratamiento con 24 mg a 72 mg resultó superior frente a la administración de 150 mg a 450 mg de trazodone. Esto se verificó de acuerdo con el puntaje de la HAMD en pacientes hospitalizados con depresión moderada o grave. El hallazgo no pudo replicarse en otros estudios o metaanálisis. En consecuencia, la mirtazapina es considerada probablemente superior de acuerdo con los datos obtenidos en un solo estudio.
Escitalopram
Por último, en 2 estudios se halló que la administración de 20 mg de escitalopram es superior a 40 mg de citalopram o 40 mg de paroxetina. Los estudios fueron controlados y aleatorizados, tuvieron una duración de 8 semanas e incluyeron pacientes con depresión grave. Los datos mencionados constituyen información clase A. En un metaanálisis también se informó que el escitalopram es significativamente superior que el citalopram y otros antidepresivos incluidos. La superioridad del escitalopram se observa con mayor claridad en los pacientes con depresión más grave. En conclusión, los resultados de 2 estudios brindan información clase A para la superioridad del escitalopram.
Conclusión
De acuerdo con los datos disponibles, el escitalopram tiene una eficacia definitivamente superior en pacientes con depresión grave en comparación con otros antidepresivos. También se halló una superioridad probable para la venlafaxina y una superioridad posible para el milnacipran en pacientes con depresión grave. La superioridad de la clorimipramina se informó en pacientes con depresión moderada a grave. En consecuencia, no puede afirmarse que la droga sea superior en comparación con otros antidepresivos en pacientes con depresión grave. El único antidepresivo que presentó una superioridad definitiva para el tratamiento de los pacientes con depresión grave fue el escitalopram.
Los criterios para definir la superioridad de un antidepresivo se corresponden con los resultados de 2 estudios efectuados en pacientes con TDM moderado a grave. Debe señalarse que las conclusiones fueron obtenidas para una dosis determinada y podrían no corresponderse con la administración del rango de dosis aprobado para un antidepresivo determinado. Al emplear los criterios mencionados, sólo la clorimipramina, la venlafaxina y el escitalopram presentaron eficacia definitivamente superiores. En cuanto al milnacipran, la duloxetina y la mirtazapina, la superioridad fue probable. Respecto del trastorno depresivo grave, únicamente el escitalopram presentó una superioridad definitiva, en tanto que la venlafaxina mostró una superioridad probable. Es decir, existen pocos antidepresivos para los que se demostró una eficacia superior.