Introducción

La Venlafaxina inhibe la recaptación presináptica de serotonina, noradrenalina y, en menor medida, de dopamina. Es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico están involucrados en la fisiopatología del trastorno depresivo mayor (TDM). Las formulaciones de liberación inmediata y prolongada de venlafaxina son eficaces para el tratamiento de este trastorno. También disminuyen los síntomas de ansiedad, y la formulación de liberación prolongada (venlafaxina XR [extended-release]) es empleada para el tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. La venlafaxina XR tiene una duración de absorción más prolongada, lo que resulta en el aumento de la adhesión al tratamiento y la mejora en el balance de riesgo/beneficio. El objetivo del presente artículo fue evaluar el papel de la venlafaxina XR para el tratamiento del TDM con ansiedad o sin ella.

Farmacodinamia

La venlafaxina es 3 a 5 veces más potente para inhibir la recaptación de serotonina que la de noradrenalina. Su principal metabolito, la desmetilvenlafaxina, es la forma predominante en plasma y tiene una potencia similar a la de la droga madre para inhibir la recaptación de serotonina y de noradrenalina; no obstante, es 4 veces menos potente para inhibir la recaptación de dopamina. No tiene afinidad significativa por los receptores adrenérgicos, colinérgicos, muscarínicos, histaminérgicos, para opioides y para benzodiazepinas; tampoco inhibe la monoaminooxidasa (MAO).

La administración de 75 a 150 mg/día de venlafaxina de liberación inmediata produce trastornos psicométricos leves y clínicamente insignificantes y afecta la vigilia pero no la capacidad para conducir. Por su parte, el tratamiento con 12.5 a 50 mg/día mejora la atención, la concentración, la memoria, la motricidad fina, el tiempo de reacción y la vigilia de un modo dependiente de la dosis. Su administración combinada con alcohol o diazepam no resulta en un efecto aditivo sobre el desempeño psicomotor. La administración de dosis altas de venlafaxina puede aumentar la tensión arterial diastólica y la sobredosis puede provocar hipertensión, hipotensión, taquicardia y cambios en el electrocardiograma. El efecto sobre la presión diastólica dependería de la dosis y parece insignificante al administrar menos de 300 mg/día. Además, no se verificó una alteración del control de la tensión arterial en pacientes hipertensos tratados con venlafaxina. Es probable que la presión diastólica aumente en aquellos que presentaban valores elevados al inicio del tratamiento.

Farmacocinética

La venlafaxina XR tarda más en absorberse que la formulación de liberación inmediata, aunque la magnitud de la absorción de ambas formulaciones es similar. La biodisponibilidad oral de la venlafaxina XR es del 45% y no se ve afectada por los alimentos o por el momento de la toma. La concentración plasmática máxima se observa luego de 5.5 y 9 horas de administrar la formulación de liberación inmediata o prolongada, respectivamente. La unión a las proteínas plasmáticas es del 30%. Se excreta por la leche materna y su concentración plasmática no se ve afectada por el sexo o la edad.

Una vez absorbida, la venlafaxina es metabolizada por el sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 2D6 y, en menor medida, por el CYP3A3/4 en el hígado. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar la interacción con otras drogas. El 87% de la dosis se elimina por excreción renal y sólo el 5% a 7% se elimina sin modificaciones. La vida media de eliminación de la venlafaxina y de su metabolito principal es de 5 y 11 horas, respectivamente. Se recomienda ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Debe evitarse la combinación de la venlafaxina con inhibidores de la MAO debido a la posibilidad de síndrome serotoninérgico.

Eficacia terapéutica

La utilidad de una toma diaria de venlafaxina XR fue evaluada en pacientes con TDM con ansiedad asociada y sin ella. La administración de 75 a 225 mg/día ocasionó disminución significativa de la sintomatología en comparación con el placebo luego de 8 semanas de tratamiento y la respuesta terapéutica se verificó desde la segunda semana. A la cuarta semana, la venlafaxina XR resultó significativamente superior en comparación con el placebo para disminuir el puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) y la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Además, la interrupción del tratamiento fue sustancialmente menos frecuente entre los pacientes tratados con venlafaxina en comparación con los que recibieron placebo.

El tratamiento con 75 a 150 mg/día de venlafaxina XR resultó significativamente más eficaz que la formulación de liberación inmediata o placebo. Esto se vio reflejado en el puntaje de la HAMD y de la escala Clinical Global Impression Severity of Illness (CGI-I). Además, la venlafaxina XR disminuyó de manera sustancial el puntaje de la HAMD correspondiente a la ansiedad en comparación con la formulación de liberación inmediata y con el placebo. En pacientes con TDM se efectuó una comparación entre fluoxetina, placebo y venlafaxina XR; esta última disminuyó significativamente el puntaje de la MADRS, la CGI-S y la HAMD en comparación con el placebo. En cambio, la fluoxetina sólo redujo sustancialmente el puntaje de la  HAMD en comparación con el placebo. Los índices de remisión también favorecieron el tratamiento con venlafaxina XR. La droga también disminuyó significativamente el puntaje de la Hamilton Anxiety Rating Scale en comparación con el placebo. Aunque la fluoxetina provocó el mismo efecto, la disminución del puntaje de ansiedad, ocasionada por la venlafaxina, fue significativamente superior. No se hallaron diferencias sustanciales entre la venlafaxina XR y la paroxetina respecto de la disminución del puntaje de diferentes escalas como la HAMD y la MADRS.

La interrupción del tratamiento debido a la respuesta insatisfactoria fue similar entre la venlafaxina XR, la fluoxetina y la paroxetina. Según lo hallado en un metaanálisis, el tratamiento con venlafaxina XR se asocia con un índice de eficacia significativamente superior en comparación con el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos (ATC). Por último, en un análisis farmacoeconómico se halló que la venlafaxina XR es el antidepresivo más costo-eficaz para iniciar el tratamiento en pacientes con TDM.

Tolerabilidad

Los efectos adversos más frecuentes de la venlafaxina XR son las náuseas, la xerostomía, los mareos, la somnolencia, el insomnio, la eyaculación anormal y la sudoración excesiva; en tanto que los efectos adversos asociados más habitualmente con la interrupción del tratamiento son las náuseas, los mareos y la somnolencia. La frecuencia de las náuseas fue superior durante la primera semana de tratamiento y luego disminuyó. No se informaron diferencias significativas de tolerabilidad entre el tratamiento con venlafaxina XR y paroxetina, aunque esta última provocó náuseas durante un período más prolongado en comparación con la venlafaxina XR. De acuerdo con los resultados de un estudio de comparación, la venlafaxina XR se asocia con un índice riesgo/beneficio significativamente superior en comparación con la de liberación inmediata.

La sobredosis de venlafaxina puede ocasionar efectos adversos cardiovasculares; no obstante, su gravedad es muy inferior en comparación con la gravedad de los efectos adversos asociados con la sobredosis de ATC. El riesgo de sobredosis de venlafaxina aumenta al combinarla con alcohol u otras drogas. La combinación o la administración de inhibidores de la MAO dentro de los 16 días de interrupción de la venlafaxina aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico, por lo que se encuentra contraindicada.  

Posología y administración

La venlafaxina XR está indicada para el tratamiento de los pacientes con TDM. Se recomienda iniciar con 75 mg/día administrados en una toma junto con los alimentos, siempre a la misma hora. En ausencia de mejoría, la dosis puede incrementarse en forma escalonada hasta un máximo de 225 mg/día. También es de utilidad para prevenir las recaídas y recurrencias depresivas. Se recomienda evaluar la tensión arterial durante el tratamiento.

En pacientes ancianos no es necesario ajustar la dosis, aunque el ajuste deberá realizarse en presencia de insuficiencia renal o hepática. La interrupción del tratamiento debe ser gradual para minimizar el riesgo de aparición de síntomas de discontinuación como astenia, mareos, cefaleas, insomnio y náuseas, entre otros.

Conclusión

La venlafaxina XR es una droga eficaz para el tratamiento de los pacientes con TDM. Su eficacia es al menos similar a la observada luego de la administración de paroxetina o fluoxetina, y superior a la de la venlafaxina de liberación inmediata. La venlafaxina XR también es de utilidad para disminuir los síntomas de ansiedad asociados con la depresión. La incidencia de efectos adversos asociada con el tratamiento con venlafaxina XR es similar a la observada al administrar ISRS. Su eficacia y tolerabilidad adecuadas la convierten en una opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con TDM.