¿Cuándo se debe trasladar a los pacientes a centros de mayor complejidad?

Dr. Fernando Botto

A la pregunta  de esta presentación, la respuesta es sin dudas que no, depende del estado del paciente.

En un conocido meta-análisis sobre angioplastía primaria versus fibrinólisis, que  muestra la superioridad de la angioplastía en algunos aspectos, se ha visto que hay menor impacto de estos números en los 4 o 5 estudios grandes. En los estudios pequeños este impacto pareció ser mayor, lo que habla de un sesgo de publicación.

Una información importante de este estudio fue que si se hubiese hecho angioplastía primaria versus fibrinólisis a los pacientes de alto riesgo de esta población, que son aproximadamente un 40%, se hubiesen logrado los mismos resultados que si se hubiese hecho angioplastía primaria a todos.

El primer mensaje entonces es que los resultados de este meta-análisis son verdad, pero considero que el mismo se ha centrado especialmente en los pacientes de mayor riesgo, como es esperable.

Otro meta-análisis importante que incluyó 6 estudios (5 estudios europeos y 1 americano) sobre derivación a angioplastía primaria versus fibrinolíticos in situ  también el resultado final muestra beneficios a favor de la primera; pero parece ser que no se vio una reducción marcada de la mortalidad, sí del reinfarto.

Es entendible que esto sea así, que la angioplastía reduzca más el IAM por el tratamiento de la arteria culpable.

Pero no olvidemos algunos datos: el paciente que va a angioplastía recibe una batería antitrombótica, incluido el clopidogrel, mucho más intensa que los estadios clásicos de fibrinólisis.

No estoy tan seguro de que la angioplastía sea tan fuertemente mejor que los fibrinolíticos, pero sí que la misma conlleva tratamientos antitrombóticos más intensos que quizás son parte de los resultados.  Además este año hubo buenas novedades para mejorar la estrategia fibrinolítica con respecto al reinfarto y nuevos antiagregantes.

Por otro lado no puedo dejar de mencionar que los 5 estudios europeos antes mencionados tuvieron poblaciones muy concentradas, en ciudades chicas, con distancias cortas, donde la demora fue muy escasa (43 minutos de tiempo de derivación en los IAM), con una tasa de complicación en el traslado menor al 2%, lo cual habla de acuerdo a los autores de seguridad en el traslado.

En la Argentina, la mitad de la población no tiene cobertura médica, entonces pensemos si podemos derivar a todos los pacientes.

También hay grandes distancias, con recursos distribuidos asimétricamente. En Buenos Aires, Córdoba y Rosario están el 60% de los equipos de hemodinamia de Argentina.

La realidad es que cuando se habla de seguridad eso no está medido en el campo o en la vida real. Los porcentajes de menos de 2% de complicaciones que se vieron en estudios europeos, como así también los resultados que ellos obtienen,   diríamos que son impracticables en nuestro medio.

En Estados Unidos, en el Registro Nacional  3-4, que es el mundo real, ellos vieron que el tiempo puerta-balón es mayor a 3 horas en pacientes que fueron derivados a angioplastía primaria, con una media de 180 minutos. Menos del 5% fue derivado y llegó dentro de los primeros 90 minutos desde el llamado en el centro 1 al balón en el centro 2; y apenas el 15% de las angioplastías se hicieron dentro de las dos horas.

Seguramente en la Argentina los porcentajes son muy parecidos, o peor, a estas cifras de los Estados Unidos. Recordemos que la mayoría de nuestros hospitales no tienen hemodinamia, aunque sigamos viendo encuestas de la SAC y de la FAC que hablan de que el 80% de los centros que participan tienen hemodinamia; pero esto es por un sesgo de los centros que participan en este tipo de encuestas. No hay un servicio de hemodinamia cada dos centros en nuestro medio.

¿Qué es alta complejidad cardiovascular? ¿Tener un centro de hemodinamia hace que un centro tenga alta complejidad?

Estos requisitos son para los centros de alta complejidad, que no necesariamente tienen que tener hemodinamia.

Los centros de hemodinamia deben contar con:

- Diversas cantidades de catéteres
- Cuerdas
- Resolución de las complicaciones
- Balón
- Buen manejo de las drogas antitrombóticas
- Estar disponibles las 24 hrs del día, los 365 días del año

Y si funciona bien ese centro de alta complejidad en menos de 60 minutos se debería poder hacer una angioplastía y en menos de 90 minutos si el paciente viene por derivación, con un tiempo institucional de 30 a 50 minutos en horas pasivas.

Todo esto es muy importante, sino es preferible la trombólisis y está demostrado que haciendo una fibrinólisis rápida en 30-50 minutos es mejor en cuanto a  resultados que hacer una angioplastía a las 2 O 3 horas del evento.

Luego de una angioplastía puede surgir la necesidad de una cirugía de urgencia por complicaciones o reinfarto.

El tema del operador entrenado para hacer una angioplastía es definitivo.

Lo mismo pasa con los hospitales de alto volumen. Hay centros que hacen una angioplastía por mes y otros hacen 10 programadas, entonces también es importante el nivel del entrenamiento del centro; porque no es sólo hacer una angioplastía, sino que juegan un rol muy importante el enfermero, el personal que cuida al paciente, el médico de guardia.

Por lo tanto, tanto el operador como el centro deben ser experimentados.

Finalmente, ¿a quién debemos derivar a un hospital de alta complejidad?

El cardiólogo cuenta con las manos, el estetoscopio y el electrocardiógrafo para definir el riesgo de un paciente al ingreso.

Aquí no hay que olvidar la clasificación de Killip-Kimbal, ya que es muy simple.
Con un entrenamiento básico y tener los criterios sabemos que un señor con Killip de 2 o más es un paciente que tiene falla de bomba, isquemia extensa y es un candidato a derivación con las pautas que venimos marcando.

El electrocardiógrafo nos permite ver, por ejemplo, si existen IAM extensos, que hablan de anatomía de alto riesgo y tienen una alta mortalidad.

Entonces, simplemente con el Killip y el ECG ya tenemos información que nos permite determinar quién se puede beneficiar o no con una derivación.

El estudio GUSTO hace ya muchos años nos enseñó, por un modelo multivariable, que el 90% de información de riesgo al ingreso está dada por:

- la edad,
- la presión sistólica < 100
- una frecuencia cardíaca > 100
- un KK > de 1
- una localización anterior versus inferior

Con estos 5 datos clínicos y los electrocardiográficos podemos arrimarnos a determinar cuál es el paciente de alto riesgo y sobre el cual podemos pensar en una derivación en el momento oportuno.

En cuanto a la angioplastía de rescate, la misma es muy importante.

El estudio CAPTIM ya demostró que la fibrinólisis es al menos igual que la angioplastía primaria dentro de las tres primeras horas del inicio de los síntomas. En este trabajo se analizó fibrinólisis prehospitalaria versus angioplastía en centros franceses.

Lo que se observó en el mismo fue que de los pacientes que fueron a fibrinólisis derivados al hospital, el 26% tuvieron una angioplastía de rescate y al alta un 70% tuvieron una angioplastía dentro del mes.

Estos resultados son los que diferencian al estudio CAPTIM de otros estudios con fibrinolíticos.

Hay que hacer fibrinolíticos y pensar  en angioplastía de rescate. En Argentina los registros muestran apenas un 2% de angioplastía de rescate. Es como que le damos el fibrinolítico y ya está.

Hay que pensar en el concepto de angioplastía de rescate y los centros tienen que tener organizado una red de derivación para estos casos.

Es muy simple pensar en una angioplastía desde el ECG. Ya Schröder hace unos años nos mostró el tema de la reperfusión completa, parcial o no resolución, y desde el Dr. Pomés Iparraguirre todos conocemos la sumatoria de más o menos el 50%.

Cualquiera de los dos métodos que usemos son muy útiles, porque la resolución de ST se asocia a diferencias marcadas en mortalidad; y la resolución completa se asocia a arteria permeable en todos los casos.

Hay un análisis de Schröder muy interesante que divide a los infartos anteriores e inferiores según la cantidad de máximo ST, previo a la fibrinólisis.

El observó que los pacientes que tienen un ST menor a 1 o 2 mm o cambian el ST en el infarto inferior son de bajo riesgo; es decir, el paciente que reperfunde marcadamente es de bajo riesgo a largo plazo.

En cambio, los pacientes con infarto anterior que siguen con persistencia del ST nos hacen pensar que van a andar mal y son candidatos a reperfusión.

Tanto la sumatoria de ST como el máximo del mismo se relacionan claramente con el pronóstico del paciente. El paciente que no reperfunde debe ser candidato  a reperfusión.

Y tanto es así que si dividimos a los pacientes por el tiempo de administración de los fibrinolíticos, les decimos también que el que no reperfunde y tuvo una llegada tardía es un paciente que va a llegar peor, porque son los que tienen mayor disfunción ventricular y una mortalidad elevada a cuatro años.

Estos últimos son pacientes que van a estar bien en una etapa precoz, pero en los que tenemos que pensar en una derivación.

Esto ya fue demostrado en un estudio del GUSTO que demostró que a los hospitales con hemodinamia les iba mejor en el infarto, pero que en aquellos que carecían de ella había una marcada diferencia a favor de los pacientes que eran derivados oportunamente.

Definitivamente el concepto de regionalización no es más que tener hospitales periféricos que hagan fibrinólisis en la mayoría de los casos y para ese 30-40% de pacientes de alto riesgo, que tengan organizado un sistema para derivar a un centro de alta complejidad.

Conclusiones:

- El paciente de alto riesgo que tiene acceso a un cateterismo muy rápido (dentro de la primera hora) perfectamente puede ir a angioplastía primaria.
- Si no tiene acceso rápido debemos ver en qué ventana está, porque ya sabemos que la fibrinólisis es muy buena si la ventana es corta (lo ideal sería tener fibrinolíticos en bolo para evitar los errores que genera la administración de 60 minutos de estreptoquinasas)
- Recién luego de haber hecho la fibrinólisis o durante la misma, en el caso de pacientes en alto riesgo, debemos ir pensando en la derivación para una angioplastía de rescate.
- Si el paciente tiene una ventana mayor (3 o 4 horas) y es de alto riesgo, tratar de hacer una derivación rápida.
- En el caso de pacientes de bajo riesgo hagamos lo que tengamos, a preferencia de aquellos que nos va a cambiar el pronóstico en estos pacientes.