Segunda entrega de la serie 

¿Cómo  predecir qué sujetos van a tener enfermedad cardiovascular en el futuro?

Dr. Osvaldo Jasart
Material extractado del IX Congreso Sudamericano de Medicina del Deporte, 7 al 9 de septiembre del 2006, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

La cardiología se ha transformado de una especialidad puramente curativa (es decir, de tratar a los pacientes una vez que tenían la enfermedad declarada) en un ente netamente preventivo. Entonces, todos los esfuerzos y energías están concentrados en cómo hacer para prevenir estas enfermedades cardiovasculares y en cómo detectar a los sujetos con alto riesgo de padecerlas.

¿Por qué debemos desarrollar una estrategia preventiva multidisciplinaria?

Estrategia “multidisciplinaria” porque en esta tarea los cardiólogos trabajamos con otros profesionales de la salud: profesores, licenciados en educación física y deportes, nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos, etc.

Y desarrollamos este tipo de estrategia  fundamentalmente porque la enfermedad cardiovascular es la mayor causa de muerte en el mundo (50% de la población mundial hoy se encuentra amenaza por este flagelo).

Sabemos además que la patología más subyacente de esta enfermedad es la ateroesclerosis, que se desarrolla de forma insidiosa durante años (desde la infancia) y ya está en grado avanzado cuando aparecen los síntomas.

En segundo lugar, la muerte, el infarto y el ACV con frecuencia ocurren súbitamente y muchas de las estrategias entonces no pueden aplicarse o son sólo paliativas.

La enfermedad cardiovascular es fuertemente dependiente del modo o estilo de vida y de los factores fisiológicos modificables, que son los conocidos como factores de riesgo. Modificaciones en estos últimos han demostrado inequívocamente que reducen la mortalidad y morbilidad, en especial en personas que no reconocen aún enfermedad cardiovascular.

A pesar de que hace muchos años que se viene hablando de estos factores de riesgo, parece increíble que aún en la actualidad haya que reforzar el concepto de la necesidad de poder manejar los mismos.

De acuerdo a proyecciones realizadas entre los años 1990 y 2020 en el mundo las enfermedades transmisibles van a ir disminuyendo y se van a ir incrementando las crónicas no transmisibles, fundamentalmente la enfermedad cardiovascular, la diabetes tipo II y las enfermedades cerebrovasculares.

Existe un conglomerado de situaciones que llevan tanto a la enfermedad cardiovascular como la diabetes tipo II, como por ejemplo:

- HTA
- Triglicéridos elevados
- LDL-c elevado
- HDL-c en límites bajos
- Presencia de marcadores inflamatorios
- Glucemia elevada
- Síndrome de insulinorresistencia

Lo más importante es que todos estos factores están vinculados con uno de los potenciales efectos deletéreos para la salud, que es la grasa intra-abdominal. Existen ciertas células en el organismo, como los adipocitos (preferentemente cuando están ubicados a nivel intra-abdominal), que son los responsables de muchos de los efectos negativos que suceden en nuestro cuerpo relacionados tanto con lo metabólico como con lo cardiovascular.

Los principales objetivos a alcanzar para la prevención en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y en pacientes con alto riesgo de desarrollarla son:

El estudio de Framingham se hizo hace ya muchos años, pero hasta el día de hoy sigue brindando nueva información y datos sobre pacientes que fueron estudiados de forma prospectiva a lo largo de los años. Este trabajo permite conocer cuáles son los parámetros de bajo riesgo cardiovascular.

Estos parámetros son:

Las tablas de riesgo cardiovascular, que hoy son utilizadas por los médicos pero pueden ser aplicadas por cualquier profesional de la salud, incluyendo a los profesores de educación física, para poder interpretar con qué sujeto están trabajando y qué riesgo cardiovascular el mismo puede tener en función de: edad, niveles de colesterol, presión arterial, si es fumador o si tiene diabetes.

En base a estos parámetros a cada sujeto se le asigna un puntaje y de acuerdo al mismo uno puede conocer, con la ayuda de estas tablas, qué riesgo cardiovascular tiene de un evento duro (muerte, IAM, ACV) en los próximos 10 años.

De este modo todas las intervenciones que hagamos se harán con mayor o menos energía de acuerdo al riesgo cardiovascular que cada sujeto tiene.

Estas tablas se hicieron en Framingham, que es una ciudad de Estados Unidos y por ende se trata de una población especial, que tiene un modo de vida absolutamente diferente al que se puede tener en Europa, Sudamérica o Nueva Zelanda.

Por ese motivo los europeos consideraron que dichas tablas se adaptaban sólo en parte a ellos y desarrollaron lo que se llama “SCORE”.

El nuevo sistema de predicción de riesgo cardiovascular europeo "SCORE" nació como resultado de la combinación de datos de:

- 12 estudios de comunidades europeas,
- 250.000 pacientes recolectados,
- 3 millones de personas-año de observación,
- 7.000 eventos cardiovasculares fatales registrados

Se desarrollaron dos tablas: una de alto y otra de bajo riesgo cardiovascular, que fueron diseñadas para reflejar determinaciones basadas en género, edad, colesterol total, presión arterial y tabaquismo.

Estas tablas se aplican en base a datos europeos y como no todos los países de Europa tienen la misma prevalencia de enfermedad cardiovascular hay dos tipos de tabla: una de alto riesgo y otra de bajo riesgo, que se aplican de acuerdo al país.

Los beneficios del SCORE son:

- está basada en una amplia base de datos europea
- opera con puntos finales duros y reproducibles (por ejemplo, muerte cardiovascular)
- los riesgos de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular derivan de forma separada
- permite una versión electrónica de cálculo y múltiples versiones ambulatorias
- el test SCORE puede ser calibrado por cada país de acuerdo a sus propias estadísticas

¿Qué significa riesgo cardiovascular a 10 años?

Para establecerlo hay que poner un punto de corte. O sea, cuando nosotros trabajamos con un riesgo cardiovascular menor de un 5% de padecer riesgo cardiovascular a 10 años, estamos dentro de los límites de aplicación de nuestro sentido común.

Si un sujeto tiene un 15-20% de riesgo de desarrollar un evento, obviamente lo tenemos que incluir en un programa preventivo más agresivo y multidisciplinario, y tomar medidas farmacológicas además aplicar los pilares básicos de la prevención de enfermedad cardiovascular.

Muchas son las tablas que están apareciendo últimamente, porque cada país debe tener su propio modelo ya que cada uno tiene su modo de vida. Pero en el caso de Argentina todavía nos faltan aún muchos datos para analizar.

El problema hoy está en la obesidad abdominal tanto en el hombre como en la mujer.

En estos momentos a nivel mundial se está trabajando en un proyecto interesante relacionado con la obesidad abdominal.

Una forma sencilla para controlar la grasa intra-abdominal es midiendo el perímetro de cintura y esto es el futuro, ya que se está hablando acerca de que la obesidad visceral tiene que ver con:

- dislipidemia (aumento de colesterol total, LDL-C y triglicéridos, y disminución de HDL-C)
- hipertensión
- hipertrofia ventricular izquierda
- insuficiencia cardíaca congestiva
- resistencia a la insulina
- intolerancia a la glucosa
- hiperglucemia
- diabetes tipo 2
- hiperfiltración renal y albuminuria
- disfunción endotelial y
- respuesta inflamatoria aumentada

Este último punto se está estudiando mucho porque el adipocito o grasa abdominal segrega muchas proteínas inflamatorias que tienen acción a distancia: factores de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1-6, adiponectina, leptina, resistina.

La célula grasa así como la célula endotelial son verdaderas fábricas de secreción de hormonas que tiene vínculos bastante deletéreos para la salud tanto local como a distancia.

También la obesidad visceral está involucrada con un efecto protrombótico, a través de mayores probabilidades de coagulación de la sangre.

En cuanto a la diabetes tipo 2, se realizó un trabajo para ver qué pasaba con esta enfermedad a lo largo de los años.  Para ello se estudiaron tres grupos de pacientes: a un grupo no se le dio nada a los pacientes, para ver cómo era la evolución natural a lo largo del tiempo; el segundo grupo fue tratado con metformina; y a un tercer grupo se le modificó el estilo de vida (dieta y actividad física entre muchos otros factores).

Los resultados parecen indicar que a este último grupo le fue mejor que con el tratamiento farmacológico para la diabetes.

Esto no quiere decir que uno no deba utilizar medicación para evitar la diabetes o la enfermedad cardiovascular. De hecho los cardiólogos saben que se están desarrollando unas píldoras que se llaman “polipíldoras” o “píldoras mágicas”, que van a estar compuestas por diferentes drogas para bajar el colesterol, tratar la presión arterial y aspirina para licuar la sangre.

Este fármaco se le va a dar no sólo a los pacientes sino a todo sujeto mayor de 40 años de forma estandarizada, para minimizar los problemas metabólicos que puedan llegar a tener en el futuro.

Uno de los temas puntuales a trabajar aquí es con las grasas de los alimentos, que pueden ser:

- grasas malas: ácidos grasos trans y ácidos grasos saturados provenientes de los animales.

- grasas buenas: ácidos grasos poliinsaturados y ácidos grasos monoinsaturados.

Los ácidos grasos monoinsaturados son:

- Omega 6 (ácido linoleico)
- Omega 9 (ácido oleico)

El cardiólogo debe promover el consumo de los Omega 3 (ácidos grasos poliinsaturados) y no tanto de los Omega 6, porque la evidencia demuestra que son mejores los primeros.

Los Omega 3 son el ácido linolenico o el EPA/DHA, que se encuentran en pescados marinos (caballa, salmón, atún, arenque, trucha, bacalao y camarón).

Otro gran tema es la actividad física. El tipo de ejercicios a recomendar es el isotónico (trabajo de grandes grupos musculares), con una frecuencia de 4 días por semana (lo ideal es los 7 días de la semana), durante 30-60 minutos / día, con una intensidad moderada del 40-70% de consumo de oxígeno como máximo. Este es un programa de prestación de ejercicios para la salud y no para conseguir alto rendimiento en una disciplina específica.

Finalmente, las estrategias más efectivas que se deben emplear con los pacientes para lograr cambios en el estilo de vida de los mismos son:

- Desarrollar una alianza terapéutica con el paciente.

- Ganar compromiso con la misma para intentar cambios en el estilo de vida.

- Asegurarse que la persona entienda la relación del cambio del modo de vida y la enfermedad. Cuando más conciente está uno de una enfermedad, más eficiente van a ser los resultados en el cambio del estilo de vida.

- Ayudarla a vencer las barreras que impiden un cambio en el modo de vida.

- Reforzar la identificación de los factores de riesgo.

- Reforzar las capacidades de la persona para cambiar su actual modo de vida.

- Monitorear los progresos mediante contactos de seguimiento de forma permanente.

- Acercar un equipo con otros profesionales para el cuidado de la salud. Es muy importante que los médicos clínicos, nutricionistas, kinesiólogos, etc., trabajan en conjunto en función del bienestar de los pacientes.

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