Para responder a la pregunta de si debemos adelantar el procedimiento quirúrgico y para hacerlo debo presumir que estoy frente a un paciente asintomático; porque los pacientes sintomáticos son todos quirúrgicos.

En todo caso la pregunta que cabría en pacientes sintomáticos es: si ya se pasó y es demasiado grave ¿no es demasiado riesgoso intervenir quirúrgicamente?

¿Cuál es la posición de un clínico ante una IM severa asintomática?

En primer lugar lo que debemos considerar es que “no hay enfermedades sino enfermos”.

Por ejemplo, por un lado podemos tener un paciente de 40 años con una IM severa con ruptura de cuerdas sin comorbilidades y, por el otro lado, una señora de 84 años con 1 g de urea, EPOC y sifoescoliosis. En ambos casos la IM es la misma, pero el enfermo es muy distinto.

Entonces, los parámetros a considerar son:

1º) La edad

2º) Si está fibrilado o está sinusal

3º) El tamaño del VI y su función

4º) Progresión de la lesión (si es de origen reumático, degenerativo, o isquémico)

5º) Presencia de hipertensión pulmonar

¿Cómo se diagnostica una IM severa asintomática?

A través de la clínica:

- interrogando al paciente,
- auscultándolo,
- palpándole el ápex y buscando la presencia de latido toráxico,
- ECG y
- RX de tórax

Ya ahí podemos saber si tiene una IM y si la misma es moderada o severa.

Para estratificarlo es necesaria la ecocardiografía doppler y probablemente una ecocardiografía transesofágica y ergometría; y un cateterismo si se piensa que es quirúrgico.

¿Cuáles son los factores que determinan la mortalidad quirúrgica aguda, hospitalaria?

Ellos son:

1. Edad
2. Etiología isquémica
3. Antecedente de IAM reciente o remoto
4. Disfunción hepática (puede matar a un paciente en recuperación cardiovascular)
5. Reemplazo vs. plástica

¿Por dónde empezamos cuando queremos estratificar?

Sugeriría que empezamos a evaluar por la función ventricular.

¿Cómo la evaluamos?

En 1998, hace 8 años atrás, la American College y la American Heart Association hicieron un consenso sobre valvulopatías.

Ellos llamaban:

- Disfunción leve: a una fracción de eyección entre 50-60% y un diámetro de fin de sístole de 45-50 mm, lo cual ha quedado totalmente perimido. No se debe dejar que un paciente llegue a esta situación.

- Disfunción moderada: a una fracción de eyección de entre 30 y 50% y con un diámetro de fin de sístole de entre 50 y 55 mm (aquí me permitiría decir que un paciente en esta situación se pasó del momento ideal de indicación quirúrgica y ustedes, como cardiólogos clínicos, no deben permitir que el paciente llegue a esta situación)

- Función conservada y fibrilación auricular: ustedes pueden tener una IM severa asintomática con buena función ventricular pero que se fibriló, lo cual es un llamado de atención y un signo de severidad

- Función conservada e hipertensión pulmonar

Al año siguiente, en 1999, la Sociedad Argentina de Cardiología hizo su propio consenso que también ahora está desactualizado, pero no tanto.

Lo que nosotros debemos preguntarnos ante el paciente es: ¿qué función ventricular tiene por ecocardiografía doppler?

No se olviden que estamos hablando de pacientes asintomáticos diagnosticados por la clínica, a los que debemos estratificar con eco.

En el consenso de la SAC se considera que quienes primero debían ser derivados a cirugía son los pacientes clase I, asintomáticos con disfunción ventricular por ecocardiografía (y creo que en este punto estamos todos de acuerdo).

La indicación quirúrgica es menos fuerte en el grupo clase II de este consenso, que son pacientes asintomáticos con parámetros de función ventricular intermedios y alta factibilidad de reparación, que tiene un pronóstico inmediato y alejado muy distinto al reemplazo.

Dentro de este grupo podemos encontrar pacientes con una marcada dilatación del ventrículo izquierdo pero que todavía tienen el acortamiento conservado y pacientes asintomáticos con parámetros intermedios de función ventricular izquierda pero que se fibrilaron.

Entonces ¿a quién NO operamos?

A los pacientes clase III, que son asintomáticos y con parámetros de función intermedia que no son factibles de reparar, porque tienen peor pronóstico agudo y alejado. Si fuera factible de reparar y por un buen grupo quirúrgico el pronóstico sería mucho mejor, por lo que uno puede ser más agresivo.

Tampoco está indicada la cirugía en pacientes con función sistólica de VI normal y tolerancia al esfuerzo adecuada, porque todavía no es el momento. Estos pacientes están asintomáticos, todavía los índices contráctiles no llegaron al punto ideal y tienen una capacidad funcional conservada.

El Dr. Sarano antes de que se hicieran estos consensos demostró que cuando el diámetro de fin de sístole era mayor de 45 mm y una fracción de eyección menor de 50%, la fracción de eyección postoperatoria era de 31%; y cuando el diámetro de fin de sístole preoperatorio era menor de 45 mm y la fracción de eyección mayor del 60%, la fracción de eyección postoperatoria era del 57%.

O sea, con una muy buena evaluación de la función ventricular ustedes pueden hacer un buen pronóstico. Pero ¿es éste el único índice?

La fracción de eyección y el diámetro de fin de sístole me están hablando de la función ventricular, pero no del área del orificio regurgitante efectivo.

¿Qué se evalúa con el área del orificio regurgitante efectivo?

Se evalúa la severidad de la regurgitación.

No se debe usar un solo elemento sea el diámetro de fin de sístole, la fracción de eyección o el AORE; sino que hay que usar todos estos parámetros y en función a las características de cada paciente.

Un punto interesante es el papel que juega el delta del orificio regurgitante sea menor de 0.15 cm cuadrados por año o mayor.

Al decidir no operar a un paciente, este debe ser seguido ecocardiográficamente una vez al año o cada 6 meses, porque la variación del orificio regurgitante es muy importante. Si existiera una variación del mismo de más de 0.15 cm cuadrados por año es porque la patología está evolucionando muy rápido.

¿Qué datos necesitan los clínicos de los ecocardiografistas?

La información que necesitan es:

- Etiología y mecanismos de la insuficiencia mitral
- Severidad de la lesión valvular y valvulopatías asociadas
- Diámetros y función ventricular
- Presencia de hipertensión arterial pulmonar (esto es decisivo)
- Comportamiento valvar y del aparato subvalvular
- Características del anillo
- Posibilidad o no de reparación

Una vez que uno estudió en forma integral al paciente (edad, presencia de comorbilidades, función ventricular y AORE) recién debe plantearse si se puede hacer o no reparación, porque no todas las válvulas son reparables.

¿Qué información es necesaria para un enfoque adecuado?

- Si tiene o no IC, a través de interrogatorios y test más sofisticados
- Función del VI
- Grado de reflujo
- Etiología y reparabilidad
- Riego quirúrgico (si el enfermo es joven o un anciano, si tiene comorbilidades o no)

¿Se puede garantizar la factibilidad de una plástica mitral?

Si la IM es orgánica tengo alta factibilidad cuando es degenerativa, si el prolapso es solamente anterior, si el jet es excéntrico, si es infecciosa sin destrucción o reumática sin calcificaciones, etc.

Y si es funcional tiene alta factibilidad cuando:

- La profundidad de coaptación es < de 10 mm
- Hay un jet único (oblicuo)
- Deformidad simétrica valvar

¿Cuándo existe baja factibilidad?

Esa información nos la da el ecocardiografista, por eso el diagnóstico lo hacen los cardiólogos clínicos pero la estratificación es ecocardiográfica y ergométrica, y tal vez a través de eco-transesofágico.

¿Por qué los pacientes con insuficiencia isquémica tienen peor pronóstico?

Hace casi una década se hizo un subanálisis del estudio SAVE  para evaluar el pronóstico alejado de IAM y lo que se pudo observar es que el mismo es mucho peor cuando hay IM.

En el 2001 se realizó otro estudio de las mismas características y los resultados fueron similares: la insuficiencia mitral isquémica tiene peor pronóstico, pero la cardiopatía isquémica con IM también tiene mucho peor pronóstico.

¿Cuál es el índice de embolia en los IM?

Es bajo, de 1 a 3% anual.

¿Cuándo se producen estas embolias?

Cuando no se trata de una insuficiencia mitral pura, sino que está asociada a enfermedad, a fibrilación, a IC o cuando hay agregada disfunción ventricular izquierda severa.

A manera de comparación la literatura habla que la estenosis mitral emboliza del 5 al 16%.

Finalmente, si estoy solo en mi consultorio frente a un paciente con IM asintomática y observando el eco veo que tiene una función ventricular normal, ¿cómo sigo?

Si el interrogatorio no me aclara la capacidad funcional del paciente podría indicar una ergometría.

Si la hacemos y la tolerancia es buena, lo aconsejable es seguir con eco cada 6 o 12 meses.

Si la tolerancia es mala a pesar de la función ventricular normal pensaría en la cirugía, siempre y cuando sea reparable.

Si por el eco veo que la función ventricular está en grado intermedio y el interrogatorio es claro, tomo la determinación con esos datos. Pero si el interrogatorio es confuso le pido una ergometría.

Si la tolerancia es buena, la válvula es reparable y tengo un equipo quirúrgico entrenado, puedo pensar en cirugía.

Si la tolerancia es buena pero la válvula no es reparable y hay que ir a un reemplazo lo sigo con eco.

Si la tolerancia a la ergometría es mala y en un paciente con un deterioro de la función ventricular intermedio, seguro debe ir a cirugía aunque sea para un reemplazo.

Y la función ventricular izquierda de mi paciente asintomático está deprimida, siempre va a cirugía.

Conclusión final:

- La ecocardiografía y la ergometría son armas fundamentales en la estratificación de la IM.

- Las debemos utilizar, pero siempre esos datos deben ser puestos en el paciente.

- Lo más importante: no hay enfermedades, hay enfermos.

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