Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la SAC, 26 y 27 de Mayo del 2006, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
Todos los pacientes con una fracción de eyección igual o menor a 35% deberían implantarse un CDI. Pero ¿quiénes son todos?
A una enferma que tiene demencia senil y diagnóstico de cáncer de pulmón ¿se le pondría un CDI? O a un alcohólico que se sabe que no cumple con los regímenes de alimentación, tratamiento y cuidados personales con una mala fracción de eyección, ¿se le va a poner un CDI?
En estos casos no es lo indicado.
Por otro lado, un joven que tiene una miocarditis aguda a pesar de que tenga una fracción de eyección de un 25% ¿entra en el grupo de “todos”?; o ese grupo de individuos irrecuperables que llevan una vida marginal ¿entra en la población de todos a pesar de que tengan una mala fracción de eyección?
Y por último, si nuestros hijos tienen una mala fracción de eyección ¿se les pondría un CDI?
Varios son los trabajos que se han presentado últimamente sobre este tema que han tenido un gran impacto clínico, todos basados en el rol de la fracción de eyección para estratificar peligro de vida.
En todos estos estudios los pacientes tienen fracción de eyección menor a 35%, pero lo que llama la atención es que no hay una correlación entre ésta y la clase funcional, que varía entre I y IV. Por lo tanto, parecería ser que algunos pacientes están en mejores condiciones que otros.
Por suerte estos trabajos involucran distintos sustratos anatómicos (isquémicos y no isquémicos), pero lo más importante es ver cómo evolucionó el grupo de pacientes que no han recibido un CDI pero que han sido tratados con una terapia médica óptima.
Lo que se ve en estos estudios son distintos grados de mortalidad lo cual es sospechoso, porque si todos los pacientes tienen igual fracción de eyección ¿por qué el índice de mortalidad es dispar?
La realidad es que no se sabe, porque se desconoce si algunos pacientes estaban más enfermos que otros o si se trataba en algunos casos de pacientes mejor tratados.
Pero lo cierto es que en todos aquellos estudios que marcaron una tendencia en la comunidad cardiológica, donde todos los pacientes tenían mala fracción de eyección y la estrategia fue comparar el defibrilador con otras terapias (excepto el CARE, donde no se puso CDI), la reducción de la mortalidad fue importante.
Por eso motivo el CDI en esta población es una herramienta útil y que frente a este tipo de pacientes no debemos dudar en implantarlo.
Y respondiendo a la pregunta del título debo decir que todo paciente con mala fracción de eyección debe recibir un CDI, porque los pacientes se benefician de forma sustancial con el mismo en cuanto a reducción de la mortalidad.
Dentro de estos estudios ¿existe algún factor que nos permite discriminar pacientes con mala función ventricular que se van a beneficiar, o no, con el implante del CDI?
Si bien en el MADIT II pareciera ser que la fracción de eyección y la duración del QRS tendrían poder pronóstico para discriminar qué pacientes se benefician con el CDI, esto no es tan así porque el estudio fue diseñado con suficiente poder para estratificar a estos subgrupos de riesgo.
Por otro lado, los análisis de estos subgrupos no han demostrado que estas variables clínicas tengan valor para discriminar mayor o menor riesgo en pacientes con mala fracción de eyección.
Lo mismo sucedió en el estudio SCD-HeFT, donde la fracción de eyección no pudo estratificar a los pacientes de mayor riesgo y a pesar de que en el ancho de QRS a los pacientes con CDI le fue mejor, tampoco estos resultados fueron tan significativos como para que se pueda concluir que estas variables tienen poder para discriminar qué pacientes se van a beneficiar con el implante del CDI.
Volviendo al MADIT II, el mismo demostró una reducción de la mortalidad de más del 30% en los pacientes a los que se le implantaron el CDI por lo que podemos decir que fue un estudio muy eficaz; pero cuando analizamos la eficiencia de esta terapia nos encontramos con que la misma no supera el 5%.
Esto significa que a muchos de estos pacientes se les ha implantado un CDI pero tal vez nunca lo van a usar. Entonces si bien se redujo de forma importante la mortalidad, hay muchos pacientes implantados que no necesitaban el CDI a pesar de que todos tengan mala fracción de eyección.
Y lo mismo sucedió en el SCDHe-FT, donde se observó una mayor eficiencia en términos de tratamiento; pero hubo muchos pacientes implantados que no necesitaron el CDI a pesar de la mala fracción de eyección y tener alto riesgo de muerte súbita.
Pero esto no es tan malo, porque en términos de reducción del riesgo absoluto o eficiencia si comparamos estos pacientes con CDI en aquellos estudios que han marcado un hito histórico en la tendencia de la utilización de fármacos en la medicina nos encontramos con que no hay trabajos que muestren una gran eficiencia y superen a los resultados obtenidos con el CDI.
Otro punto que ha resultado difícil de explicar en estos trabajos de pacientes con mala función ventricular es ¿por qué razón hay estudios, principalmente en prevención secundaria, que han demostrado una gran reducción importante de la mortalidad y otros en donde los resultados no fueron tan significativos, a pesar de que todos los pacientes tienen mala función ventricular?
Parece ser que lo que falla no es el sistema sino nosotros, los médicos cardiólogos, que todavía no hemos aprendido a discriminar cuáles pacientes con mala fracción de eyección van a obtener beneficios reales con el implante de un CDI.
Otro tema interesante es: en los distintos estudios ¿a cuántos pacientes hay que implantar para salvar una vida?
En el SCDHe-FT y en el MADIT II con un seguimiento promedio de 3 años se necesitaron 11 y 17 pacientes respectivamente para salvar una vida. O sea, estamos implantando a muchos pacientes con mala función ventricular un CDI pero estamos salvando pocas vidas.
El estudio MADIT II hizo un análisis además de qué porcentaje de pacientes estaban estimulados en su ventrículo derecho en el seguimiento de los mismos.
Lo que se observó claramente fue que había dos grupos de pacientes. Más de la mitad presentaban una muy baja tasa de estimulación del ventrículo derecho (menos del 10%) y estaban más sanos que los que presentaban una alta tasa de estimulación del ventrículo (un 25% de los pacientes).
Esto permite intuir que había pacientes que tenían una mayor necesidad de estimulación del ventrículo y que esto se podría deber a una mayor tasa de IC o del remodelamiento, lo cual generaba un empeoramiento de su condición clínica, con desencadenamiento de arritmias ventriculares y mortalidad.
Y cuando se analiza esto en función de hospitalización se ve que los pacientes que tenía una tasa mayor del 50% de estimulación del ventrículo derecho comparado con los que no tenían estimulación tenían una tasa de reinternación por IC significativamente menor. Esto habla de que también tenían una tasa de sobrevida menor.
O sea, la estimulación del ventrículo derecho en este estudio tuvo un impacto muy importante tanto en IC como en la mortalidad y esto tal vez podría empezar a explicarnos por qué razón no todos los pacientes con baja fracción de eyección son iguales y deban ser tratados de la misma manera.
Esto va empadronado con el estudio DAVID que sorprendió a toda la comunidad cardiológica cuando demostró que los pacientes que tenían CDI con un sistema de estimulación ventricular no fisiológico (como es el VVI) comparados con los que tenían un sistema de estimulación fisiológica o DDD les iba mejor.
Esto se debió a que estos pacientes tenían una tasa de estimulación del ventrículo derecho del 2-3% al final del seguimiento, mientras que en el segundo grupo la tasa era superior al 60%.
¿Por qué sucedió esto?
Porque en los pacientes el VVI fue programa a 40 por minuto y el resto el CDI fue programado a 70 por minuto.
Entonces la estimulación del ventrículo derecho, a veces innecesaria, puede implicar: mortalidad, insuficiencia cardíaca y mayor arritmia.
Otro aspecto que parece importante considerar además de la fracción de eyección es la condición de estabilidad clínica del paciente.
¿Cómo medimos nosotros esa estabilidad clínica en el seguimiento?
Hay un estudio muy interesante al respecto, que fue publicado el año pasado, que habla de la presencia o no de un evento de IC.
Las curvas tanto de sobrevida como de aparición de arritmias ventriculares detectadas por CDI en esto pacientes, comparando aquellos que no tuvieron IC y los que tuvieron un evento, se separan notablemente marcando una diferencia sustancial en la sobrevida de estos pacientes con CDI y mala función ventricular.
Otra forma de evaluar esta estabilidad clínica es a través de la presencia de eventos coronarios agudos a lo largo del seguimiento.
Ambos factores de inestabilidad (eventos coronarios o de IC) marcaron claramente en una misma población de pacientes con IC que a algunos les ha ido peor y a otros mejor.
Finalmente me quiero referir a un trabajo publicado recientemente y que se presentó en el American College, que es un estudio prospectivo a dos años de una población de Oregon, en Estados Unidos, que tiene 660.000 habitantes.
La definición de la fracción de eyección de este grupo fue:
1. Normal: mayor de 55%
2. Moderadamente deprimida: entre 36 y 54%
3. Severamente deprimida: menor a 35%
Lo que se evaluó fue la incidencia de muerte súbita y lo se observó fue:
- Hubo 714 casos de muerte súbita a lo largo de dos años en esta población, lo que habla de una incidencia de 54 muertes por cada 100.000 habitantes
- La fracción de eyección pudo ser determinada previamente a la muerte súbita en un 17% de los fallecidos (121 casos)
El resultado final fue que casi la mitad de estos pacientes que murieron de forma súbita tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal.
Por lo tanto, ante la pregunta de si debemos implantar un CDI a todos los pacientes con mala función ventricular izquierda ya la respuesta no es tan contundente sino que estamos dudando.
Conclusiones:
La sensación que tenemos todos es que la fracción de eyección nos fue seduciendo y estimulando como para creer que su deterioro nos iba generando una variable fácilmente determinable, que nos iba a permitir discriminar a todos los pacientes que podían tener riesgo de muerte súbita y a quienes les debíamos implantar un CDI.
A esto se sumaba que todos los trabajos que se iban publicando hablaban de que los pacientes con mala fracción de eyección tenían un mal pronóstico, por lo cual seguíamos considerándola un buen discriminador.
En conclusión y respondiendo a la pregunta del título, sobre si a todo pacientes con función deprimida del VI hay que implantarle un CDI, diría definitivamente que “no” a menos que nosotros queramos involucrar a una gran masa de pacientes que tienen mala función ventricular, aunque no necesiten ese desfibrilador.
Pero no debemos olvidar que con el implante del CDI podemos generar complicaciones secundarias, como choques espurios y/o efectos pro-arrítmicos, con deterioro de la calidad de vida en la misma proporción de pacientes a los que les podemos salvar su vida y generando un costo significativo.
Pero no todo está perdido, debemos seguir trabajando. La fracción de eyección es importante pero debemos asociar otras variables de riesgo.
Muchas de estas variables son conocidas por nosotros y han sido extensamente estudiadas, como la HRV, la HRT y los potenciales ventriculares, que tiene un bajo valor predictivo positivo pero un alto valor predictivo negativo.
Tendríamos que buscar:
• Mayores indicadores de IC porque ya vimos que estos tenían impacto en la evolución, como los factores de crecimiento tumoral, las isoleuquinas (que son estratificadores de mala función ventricular y que mejoran incluso con el CDI)
• Identificar bien la disincronía cardíaca
• Identificar quiénes van a necesitar estimulación cardíaca y que tipo de estimulación les vamos a dar
Finalmente me voy a referir al estudio MTWA & CDI, que demostró en una población de pacientes similar a la del MADIT II que una alteración en el microvoltaje de la onda T normal o anormal discriminó pacientes con mala función ventricular.
Un trabajo más reciente confirma estos hallazgos. Entonces, la fracción de eyección del VI es importante peor debemos encontrar y asociar otros indicadores de riesgo asociados no invasivos, con el propósito de separar en esa población de pacientes con mala función ventricular a quienes les vamos a poner un CDI y a quienes no.
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