Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.
La asociación entre HTA y sistema inmunológico empezó hace muchos años, cuando se detectó que en los pacientes hipertensos la hemoglobina estaba aumentada.
Luego de esto surgieron una gran cantidad de publicaciones demostrando que en los pacientes hipertensos hay una activación de macrófagos, linfocitos, etc. Es decir, hay una gran cantidad de datos que demuestran que el sistema inmunológico tanto innato como adquirido podría participar en el desarrollo de hipertensión.
En Estados Unidos en la actualidad está muy de moda medir la proteína C reactiva, que es un marcador de procesos inflamatorios, y esto comenzó en estudios en ateroesclerosis.
Lo que se ha visto es que la proteína C reactiva está aumentada antes que esos sujetos desarrollen HTA.
Pero el problema con que se encontraron es que la proteína C reactiva también está aumentada en los obesos y hay una gran relación entre obesidad y el desarrollo de la hipertensión.
Por lo tanto, en seres humanos es muy difícil probar si la inflamación participa como causa de HTA, si bien no caben dudas que interviene en el daño de órganos blanco.
Por eso la mayor parte de los estudios para demostrar que la inflamación participa en el mecanismo de la HTA son experimentales.
Esta presentación está orientada hacia el daño en el órgano blanco, fundamentalmente al daño en riñón, en la enfermedad vascular y el corazón.
En el caso de la HTA, si bien la parte genética es muy importante (como lo han demostrado múltiples trabajos con mellizos y gemelos idénticos), no hay ninguna duda que el medio ambiente también lo es, particularmente la ingesta alta de calorías, de alcohol y de sodio, y la vida sedentaria.
Si uno mira todos los estudios epidemiológicos puede ver que no hay ninguna duda que lo que más se asocia a la HTA es la obesidad y que la pérdida de peso decrementa la presión arterial, tanto en hipertensos como en normotensos.
Tampoco hay ningún lugar a duda que la dieta de Dash disminuye la presión arterial tanto como una droga antihipertensiva (alrededor de 10 mmHg).
Todos estos malos hábitos generan los fenotipos intermediarios, siendo los más importantes la obesidad, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y la dislipidemia.
Otro factor extremadamente importante es la edad. En Estados Unidos nosotros encontramos que en las personas mayores de 60 años casi un 60-65% tienen hipertensión sistólica, que probablemente tiene una etiología diferente a la hipertensión sistólica y diastólica.
Todo esto sin lugar a dudas produce una serie de cambios y entre ellos del oxígeno reactivo (ROS), inflamación y del sistema renina-angiotensina.
Si esto incrementa por si sólo la presión arterial es la parte que está en debate. Lo que sí se va a demostrar es que participa en el daño de órgano blanco, generalmente en la fibrosis tanto del corazón como en los vasos y el riñón.
En animales experimentales los primeros trabajos se hicieron sacándoles a los mismos o injertándole el timo, pero todo esto generó más confusión; porque en algunos trabajos cuando se hizo injerto de tipo la presión arterial aumentó y en otros disminuyó.
No importa si hay contradicciones o no, pero lo que sí es relevante es que en estos trabajos no se explica cómo todo esto participa en el desarrollo de la HTA.
Con posterioridad se hicieron estudios con drogas que bloquean el sistema inmune, como la ciclofosfamida, que es una droga que se utiliza para el tratamiento del cáncer y enfermedades autoinmunes, con una gran cantidad de efectos colaterales.
Por lo tanto, es muy difícil saber con certeza en estos casos si la presión arterial bajó porque los animales están enfermos o porque la droga suprimió el sistema de autoinmunidad.
Muchos han utilizado el PDTC, que es un inhibidor de los genes CAPA-beta y por ende disminuye la inflamación, motivo por el cual la presión baja. Lo que pasa es que nadie dice que el factor de transcripción CAPA-beta regula alrededor de 300 genes.
Entonces, decir que lo que observan se debe a una disminución del sistema inmunológico es una exageración muy grande.
En otro estudio con ratones con factor V del complemento años atrás se encontró que en estos animales la esclerosis glomerular y la proteinuria estaban disminuidas significativamente cuando él producía HTA por boca, pero la presión estaba exactamente igual.
Recientemente se ha publicado que en ratones que tienen una deficiencia de la interleuquina 6, que es una citoquina inflamatoria, cuando le generan HTA infundiendo angiotensina tienen descenso de la albuminuria y menos hipertensión.
Se han hecho otros trabajos con MMF, que interfiere en la síntesis de purina y tiene una cantidad de efectos muy importante. Pero no todos están de acuerdo con que esta droga disminuye la presión arterial.
No tiene sentido seguir revisando trabajos, pero la mayoría son poco claros en el sentido de que uno no está convencido de que la inflamación participa en el desarrollo de la HTA.
Nosotros comenzamos a hacer trabajos con ratones a los cuales le falta el receptor (CCR2), que es el receptor principal de las quemokinas, que en estos ratones son el principal receptor del monocito chemoattractant protein (MCP).
Estos ratones básicamente no tienen un proceso inflamatorio muy grande y si uno inyecta lipopolisacáridos en el peritoneo la infiltración de macrófagos es muy pequeña.
Hay dos familias de quemokinas, una en la cual los aminoácidos CC están juntos y otra en la cual están separados por otro aminoácido (aminoácido CXC).
En los ratones el KO (RCC2) es el principal receptor de ambas quimokinas.
Nosotros estudiamos en ratones con estas características el efecto del desarrollo de HTA a través de la infusión de angiotensina II.
En los animales controles pudimos observar que la presión era absolutamente normal, tuvieran o no este receptor. Pero cuando infundimos angiotensina II ambos grupos desarrollaron HTA al mismo nivel, aunque se observó un cierto retraso en aquellos a los cuales les faltaba el receptor.
No obstante lo observado, yo no tomaría esto muy seriamente porque estas presiones fueron medidas por el sistema de la cola y hay mucha variabilidad.
Cuando consideramos uno de los factores de la HTA que es la hipertrofia ventricular izquierda, la misma fue muy similar en aquellos ratones que tenían el receptor y aquellos que carecían de él.
Por eso tomaría con mucho cuidado la parte de la presión arterial, hasta que hagamos estudios con sistemas telemétricos, debido a las diferencias que existen entre las presiones tomados por este método y la obtenida en la cola del ratón.
Esto se debe particularmente a que estos animales se excitan muy fácilmente y existe una serie de problemas al medir la presión arterial por la cola.
Otra cosa que pudimos observar en estos ratones es, como esperábamos, que en el riñón la infiltración de macrófagos estaba significativamente disminuida.
Cuando se produce HTA por angiotensina II tanto en el riñón como en el corazón y el tejido vascular, se ve un gran incremento de infiltración de macrófagos; pero en el caso de los ratones que tenían deficiencia en el receptor CC2 estaba disminuida.
En la cuantificación de esta infiltración a la semana lo que vimos fue que en los ratones tratados con angiotensina II había un incremento significativo de macrófagos, mientras que en aquellos a los cuales les faltaba el receptor de quimokinas había una gran disminución.
Con el tiempo, a las 4 semanas, si bien en el primer grupo los macrófagos habían descendido en parte, aún continuaban elevados.
Con respecto a la filtración glomerular, en el grupo control cuando se produjo la HTA por angiotensina la misma disminuyó significativamente, mientras que en el grupo al cual le faltaba el receptor permaneció constante.
La albuminuria en los ratones que tenían el receptor intacto era significativa y en los que carecían de este no se observaron alteraciones.
Y lo mismo se observó con el colágeno en el riñón.
La conclusión a la que arribamos fue que es necesario el receptor CC2 para que los macrófagos infiltren los tejidos y se produzca daño de órgano blanco, al menos cuando se produce HTA inducida por angiotensina II.
Pero esto no quiere decir que todas las hipertensiones tengan el mismo efecto. Lo que sucede con la angiotensina II es que incrementa las especies reactivas de oxígeno, que tienden a producir inflamación.
Esto se ve en el riñón y también en el tejido vascular, etc.
La falta de daño en el riñón de los ratones a los que les faltaba el receptor CC2 puede estar relacionada a la disminución de la infiltración de macrófagos.
Nosotros nos interesamos durante muchos años en estudiar el mecanismo por el cual los inhibidores de la ECA tienen efecto antihipertensivo y producen protección de órgano blanco de manera mejor que otras drogas, aunque no incluyo en este sentido a los antagonistas de la angiotensina.
Con el tiempo se ha demostrado que los IECAs disminuyen la angiotensina II y esto, por supuesto, es muy importante en la protección de órgano blanco y en el decremento de la HTA.
Los inhibidores de la ECA también aumentan las quininas y esto no sé si es importante en el efecto antihipertensivo, pero lo es extremadamente en el daño de órgano blanco.
Recientemente hemos estado estudiando un nuevo péptido que incrementa enormemente cuando uno administra un IECA, que es el ac-SDKP, que tiene 4 aminoácidos.
Por supuesto, los IECA afectan también otros substratos, tiene efecto directo en el receptor y produce una serie de otros efectos que no discutiré ahora.
Nosotros nos interesamos en el péptido ac-SDKP porque cuando uno le administrar un IECA a un paciente, éste aumenta de 5 a 6 veces. Y si el paciente tiene una pequeña enfermedad renal, con una disminución de la infiltración glomerular aumenta 12 veces en el plasma y en la orina de los pacientes normales se incrementa alrededor de 30 veces.
¿Qué hace este péptido?
Tiene un efecto antiinflamatorio, porque:
- Decrementa la transformación de células progenitoras a macrófagos;
- Disminuye la activación y migración de macrófagos;
- Disminuye la liberación de citoquinas pro-inflamatorias, como TGF-beta y TNF-alfa); y
- Bloquea el efecto de las citoquinas, como la interleuquina 1-beta.
También inhibe la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno, y no tiene efecto antihipertensivo (no afecta la presión arterial).
Este péptido se origina en la timosina beta 4, que está presente en la mayoría de las células.
Recientemente se ha publicado que esta timosina es muy importante en el desarrollo de la vasculatura, particularmente en el corazón.
Nosotros publicamos hace un año que este péptido, a pesar de disminuir en general la proliferación celular de fibroblastos, de los hepatocitos, etc., estimula la neovascularización.
O sea, el precursor es la timosina beta 4, que tiene alrededor 43 aminoácidos y un peso molecular de 4.900.
Es liberada por la prolil-oligopeptidasa, que es destruida exclusivamente por los IECAs, y produce un dipéptido que no tiene efecto.
El nombre de ac-SDKP viene de la secuencia de los aminoácidos de este péptido.
Cuando nosotros comenzamos a estudiarlo todo lo que se sabía era que inhibía la proliferación de células hematopoyéticas y nosotros pudimos demostrar que también tenía efecto antifibrótico y antiinflamatorio.
También analizamos:
- Si disminuía las especies reactivas;
- Cómo afectaba a los macrófagos y a los mastocitos;
- Cómo afectaba la expresión de TGF-beta y su sistema de señales, que es a través de la fosforilación de Smad;
- La proliferación de fibroblastos;
- La síntesis de colágeno.
In vitro encontramos que disminuía la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno.
Nosotros logramos in vitro la activación de macrófagos estimulándolos con lipopolisacáricos (LPS), observando que aumentan significativamente (casi dos veces y media).
Cuando utilizamos ac-SDKP bloqueamos completamente la activación de macrófagos; es decir, este péptido tiene un efecto significativo in vitro en la activación de macrófagos circulantes.
En realidad el efecto es el mismo, porque si uno produce un infarto y analiza la sangre ve que los macrófagos están activados; pero si dan este péptido ellos disminuyen significativamente.
Lo mismo se observó en la migración de macrófagos. Al inyectar el péptido disminuye el efecto del serum en la misma.
Después de un IAM in vivo hay una gran infiltración de macrófagos en el tejido normal (que no está infartado) y esto se revierte si administramos ac-SDKP.
Es decir, este péptido tiene un efecto antiinflamatorio, aunque no previene ni revierte este efecto de forma completa; dado que en los animales no infartados la concentración de macrófagos es mucho menor.
También el ac-SDKP afecta la infiltración de mastocitos.
Si uno produce HTA con angiotensina II no solamente se produce una infiltración de macrófagos sino también de mastocitos, lo cual se puede inhibir con captopril (que es un inhibidor de la ECA) y con el péptido ac-SDKP.
Y lo mismo sucede con la expresión de células positivas para TGB-beta. En animales con IAM si ustedes administran este péptido revierte el número de células positivas.
¿Cuál es el rol de este péptido en los IECA? ¿Juega algún rol en la terapéutica?
Recordemos que los IECAs actúan en diferentes lugares, no porque tengan acción en todos ellos sino porque la ECA es una enzima promiscua, que tiene muchos substratos.
Nosotros hicimos un ensayo donde optamos por un modelo de HTA por infusión de angiotensina II, ya que no queríamos que el IECA disminuye la presión arterial; porque si ustedes estudian el daño de órgano blanco y al mismo tiempo tienen una disminución de la presión arterial, nunca saben si eso ocurre por el efecto de la droga o porque se equilibró la presión arterial.
Independientemente de que los animales hubieran sido tratados con un IECA o con un IECA más un anticuerpo monoclonal contra el péptido ac-SDKP, la presión arterial no cambió.
Lógicamente los IECA no disminuyeron la presión arterial porque la angiotensina II que inyectamos ya estaba formada, de manera que no podían bloquear la conversión de angiotensina I en angiotensina II.
Otro aspecto importante es que ninguno de los tratamientos disminuyó la hipertrofia ventricular izquierda, lo cual confirma un prejuicio que yo tengo acerca de que ésta se debe a un incremento de trabajo que el corazón tiene que hacer y es independiente de otros muchos factores.
Cuando suministramos el IECA más el anticuerpo pudimos observar que el péptido por sí mismo no afecta la hipertrofia ventricular izquierda.
¿Qué pasó con la proliferación celular en el corazón?
Cuando producimos la HTA por angiotensina II hay una proliferación celular en el corazón, en el intersticio, que es fundamentalmente de fibroblastos.
En realidad el antígeno que se utilizó no dice qué tipo de células están proliferando sino que marca que hay una proliferación. Pero como se observaron en el intersticio, las que más proliferan son los fibroblastos, se deduce que se trataba de ellos.
Si dan un IECA disminuye enormemente la proliferación celular en el corazón; si dan un IECA con el anticuerpo monoclonal contra el péptido ac-SDKP, revierte el efecto del IECA completamente; si dan únicamente ac-SDKP disminuye el número de células proliferando; y si dan el péptido con el anticuerpo éste bloquea el efecto del péptido.
¿Qué pasa con la expresión de TGF-beta?
Si nosotros producimos HTA con angiotensina II aumenta la expresión de TGF-beta, como mostré antes, de forma significativa; pero si damos:
- Un IECA disminuimos la misma significativamente;
- Un IECA con el anticuerpo monoclonal revertimos el efecto del IECA;
- El péptido disminuimos el número de células positivas que expresa TG-beta y lo revertimos con el anticuerpo.
En tejido conectivo perivascular de animales con HTA inducida por angiotensina II y tratados con IECA disminuye el tejido fibrótico perivascular significativamente; pero si se les administra el IECA con el anticuerpo del péptido reaparece el mismo; si se le da únicamente el péptido disminuye; y si se le da el anticuerpo reaparece.
También la angiotensina II aumenta el colágeno perivascular y si se le da un IECA disminuye; si se le da el IECA más el anticuerpo revierte el efecto; el péptido por sí mismo lo disminuye; y el anticuerpo tiende a revertir esto.
A nivel del riñón lo que observamos es que la angiotensina II produce un efecto fibrótico que es bloqueado por los IECA y el anticuerpo tiene a revertir esta acción; el péptido tiende a disminuir el tejido conectivo en el riñón; y al anticuerpo revierte ese efecto.
Y lo mismo hemos observado en el tejido conectivo del corazón.
En otras palabras, la mayor parte del efecto antifibrótico del IECA en este modelo de HTA donde no se puede bloquear la formación de angiotensina II se debe al péptido ac-SDKP.
Este péptido por ende tiene un efecto antiinflamatorio y lo que se encontró es que si se disminuye la inflamación no se corrige todo lo que es daño de órgano blanco.
Lo único que se corrige es la fibrosis y el proceso inflamatorio, pero no se corrige la hipertrofia y otras alteraciones, particularmente en el corazón.
En el tejido renal parece ser que se corrigió mucho más. Ya no sólo se corrigió la fibrosis sino también la esclerosis glomerular, etc.; y a pesar de que se disminuyó la inflamación no se afectó la presión arterial.
Por lo tanto, se piensa que la inflamación participa en el desarrollo de daño en el órgano blanco, pero no de manera general; sino que afecta particularmente el efecto fibrótico y quizás la necrosis y la apoptosis.
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