Dadas las características que tienen las valvulopatías, que son enfermedades en las cuales la medicina basada en la evidencia nos aporta muy poco y en las cuales el razonamiento fisiopatológico y la experiencia después del tratamiento quirúrgico nos han enseñado qué hacer, debemos siempre tratar de entender cuáles son los mecanismos adaptativos del ventrículo izquierdo ante tal anomalía y, en el caso de IA, el mecanismo por el cual la válvula aórtica pierde.

Con respecto a IA y tratamiento farmacológico la evidencia es muy contradictoria, ya que solamente se estudiaron 300 pacientes y en trabajos con características no muy prolijas (algunos prospectivos, otros retrospectivos, dosis distintas, en diferentes momentos de la enfermedad). Por eso probar definiciones en función a esto se hace un poco difícil y por eso debemos recurrir a los mecanismos antes mencionados.

Mecanismos adaptativos del VI en IA:

El volumen regurgitante es lo que va a determinar la evolución de la enfermedad, de acuerdo a cómo el VI se va a adaptar a esta sobrecarga de volumen y presión.

La insuficiencia valvular es una valvulopatía con doble mecanismo de sobrecarga, de volumen y de presión. Claramente hay diferencias con la IM, donde solamente hay sobrecarga de volumen, y con la IA, donde solamente hay sobrecara de presión.

¿Quién va a definir el volumen regurgitante en la IA?

Lo va a definir:
- La variabilidad del sistema arterial de la válvula aórtica del VI
- El orificio regurgitante
- Las conexiones del sistema arterial, como la resistencia periférica, la compliance arterial, la onda refleja y la viscoelasticidad.

Esto es muy importante para comprender por qué las insuficiencias aórticas que hoy vemos en pacientes añosos no son iguales a las clásicas que veíamos antes, de etiología reumática o bicúspide, en cuanto a pronóstico.

Por último, también debemos considerar las variables del VI, como capacidad de generar gradientes del sistema aórtico, que depende de la función sistólica y la frecuencia cardíaca; en tanto el tiempo de diástole prolonga el volumen regurgitante.

Clásicamente sabemos que la IA empieza en un ventrículo normal, que tiene un límite de reserva de precarga y siempre se desplaza hacia la derecha, aumentando su volumen de fin de sístole a expensas de tener sobrecarga de presión y de volumen.

El mecanismo adaptativo de la dilatación ventricular aórtica es el remodelamiento, que en la historia natural de la IA es muy importante; porque  diferentes remodelamiento y a edades distintas hacen que las evoluciones no sean iguales.

Por lo tanto, en esta patología el remodelamiento es muy importante y esto se asocia en parte a la indicación o no de enalapril, el cual actuaría sobre la remodelación ventricular izquierda y no solamente sobre la postcarga elevada.

En la historia de la IA el ventrículo empieza a desplazarse a la derecha y esto genera postcarga y presión de fin de diástole aumentada; entonces el ventrículo se preserva dilatándose y remodelando ocasionando activación de todo el sistema de elastina, colágeno y de tejido elástico, que sabemos que es muy complejo.

Luego estos pacientes siguen evolucionando, corriendo su límite de reserva de precarga para no hacer síntomas y terminan en un proceso de dilatación excesiva, que conduce a una disfunción ventricular izquierda y a la caída de la fracción de eyección.

Insisto entonces que este mecanismo adaptativo, la remodelación, es fundamental para el ventrículo izquierdo en el proceso de la IA.

Por lo tanto, el secreto está en qué momento de la enfermedad podemos actuar y si la presión de fin de sístole aumentada puede hacer que este proceso se retrase, para llegar hasta el momento óptimo para operar.

Hay una pequeña diferencia en los pacientes mayores, donde la capacidad de remodelación está limitada por la historia del ventrículo, ya que puede haber hipertensión, hipertrofia isquémica, etc., que hacen a la historia natural del mismo.

El otro punto a considerar es por qué pierde una válvula, donde debemos analizar evoluciones, conclusiones y pronósticos distintos. Y acá el enfoque terapéutico va a ser también diferente.

Hoy sabemos claramente que la estructura de la raíz aórtica es fundamental para comprender cómo funciona la válvula aórtica.

Llamamos IA orgánica a aquella donde existe compromiso de la estructura de las valvas e IA funcional a aquella donde el mecanismo valvar regurgita a la válvula en la pérdida de geometría de la raíz aórtica.

Esta diferenciación es muy importante porque cambia esencialmente las estrategias de tratamiento y los seguimientos.

En la actualidad el 70% de las insuficiencias aórticas siguen siendo orgánicas, pero las funcionales han ido aumentando en incidencia y representa aproximadamente un 30% de los IA que vemos en el consultorio.

En las IA orgánicas el pronóstico está definido por la función sistólica y en las funcionales no sólo lo define la función sistólica sino que estos pacientes también tienen eventos en la raíz aórtica, que generan síndromes aórticos agudos y por lo tanto el seguimiento debe ser distinto. En la medida que la raíz está más dilatada, mayor es la cantidad de eventos asociados a la aorta.

¿Qué sucede con estas valvulopatías?

Sabemos que con el tiempo a las orgánicas les va mejor que a las funcionales.

En una IA el mecanismo de regurgitación es fundamental para saber si hay o no compromiso de la aorta ascendente, porque si no hay compromiso solamente debemos hacer seguimiento de la función ventricular izquierda, para prevenir IC.

Si hay compromiso debemos controlar el diámetro de la aorta y presencia de disección, como así también la función ventricular, para prevenir precisamente la disección e IC.

El enfoque farmacológico debe ser considerado en base a estos conceptos.

Opciones terapéuticas:

Sabemos que la IA es un juego de resistencias periféricas versus las resistencias del orificio regurgitante. Por lo tanto, si yo disminuyo la resistencia periférica lo que logro es que el volumen sistólico aumente, disminuya el volumen regurgitante, caiga el volumen de fin de diástole y esto haga que el proceso en tiempo de remodelación se pueda enlentecer.
Esto lo vemos claramente en los servicios de emergencias, donde la utilización de nitroprusiato en IA aguda  tiene claros beneficios.
En la IA crónica entran en juego otras variables.

Existen evidencias con respecto al tratamiento con hidralazina, nifedipina y con IECAs, pero son bastante contradictorias en algunos puntos. Con las dos primeras drogas es con las que más evidencia hay en cuanto a mejoría, pero con IECAs con es tan fuerte e inclusive recientemente se publicó un trabajo que habla de que no tendría tanto beneficio.

Para no abrumarlos con datos seleccioné dos trabajos que fundamentan a favor y en contra del tratamiento farmacológico en IA.

Uno de ellos es el clásico trabajo de Coroniglio sobre el uso de vasodilatadores en IA severa con función sistólica conservada. Lo que demostró este grupo fue una reducción en el tiempo de llegar a cirugía en el grupo tratado con nifedipina versus digoxina.

La crítica que se le hace a este trabajo es que no hubo un grupo control y no creo que la digoxina cambie claramente la historia vascular periférica. Lo cierto es que hubiera sido ideal la existencia de un grupo control en ese análisis.

Este trabajo se prolongó por 10 años y se vio que al grupo que recibía nifedipina le ha ido mejor que el que no la había recibido. Este trabajo fue publicado en 1994.
Recientemente un grupo español publicó un trabajo en el New England donde con el uso de enalapril versus nifedipina versus control no encontraron diferencias en cuanto al tiempo de llegar a la cirugía. Esto generó una gran discusión acerca de si sirve o no tratar con vasodilatadores una IA.

Creo que la respuesta está en el análisis de las poblaciones de ambos trabajos.
La IA no es una enfermedad estática, sino que tiene un proceso temporal con variables que en el tiempo se van modificando. Es decir, a parte de la variable tiempo y del mecanismo de adaptación del VI, el orificio regurgitante también se va modificando.

Por lo tanto, habría que analizar en ambos trabajos en qué momento de la enfermedad los pacientes ingresaron a los grupos de estudio.
En el caso del primer trabajo mencionado, por ejemplo, los pacientes ingresaron al estudio más hipertensos (con 150-154 mmHg de presión arterial sistólica) y con un volumen de fin de diástole de 122-126.
En cambio, en el trabajo del grupo español los pacientes eran menos hipertensos y tenían volúmenes de fin de diástole mucho más elevados.

Es decir, en este último trabajo los pacientes quizás entraron al estudio en un estadio más avanzado de la enfermedad y por eso el efecto medicamentoso no fue el esperado.
Además, en el primer trabajo se vio una reducción del volumen de fin de sístole al final del estudio y la presión arterial de los pacientes bajó notablemente; mientras que en segundo grupo no se observaron cambios en el volumen de fin de sístole ni tampoco en la presión arterial diastólica y sistólica.

Como conclusión uno podría decir de estos trabajos que ambos han tomado la enfermedad en tiempos distintos y es llamativa la poca acción de estos fármacos en la variable de la presión arterial sistólica; ya que uno puede ver los efectos en la práctica diaria de la nifedipina o de la amlodipina en pacientes con IA.
Además sabemos que en la IA, a diferencia de lo que sucede con otras enfermedades cardiológicas, necesitamos de la remodelación para que la enfermedad evolucione de forma correcta y no debemos inhibirla.
En este sentido en los últimos tiempos han surgido trabajos muy interesantes de Borer cuestionando el uso de inhibidores de la convertasa en todo lo que es el proceso de síntesis de tejido elástico para generar remodelación, donde se cree que el enalapril tiene un efecto perjudicial.

Por lo tanto, hoy también se cuestiona si el uso del enalapril es útil para esto y si sinceramente debemos ir a actuar exclusivamente sobre la postcarga elevada.
En el caso de la IA funcional además de tener que evitar estos datos hemodinámicos debemos evitar la progresión de la dilatación y el accidente del síndrome aórtico agudo.
En este tema los datos generalmente son sobre el Síndrome de Marfan y con betabloqueantes, para evitar la progresión de la dilatación. Y acá lo que se observa nuevamente es que al grupo tratado le va mejor que al que recibe tratamiento.

Hoy estamos aprendiendo que la regulación de la raíz aórtica no pasa solamente por el contenido sino por los receptores que controlan la homeostasis y hoy se está trabajando mucho sobre el cromosoma 3 y los receptores TGFB2. Por ejemplo, en el síndrome de Marfan hoy se está trabajando para tratar de bloquear estos receptores.

Probablemente el tema de la raíz aórtica pase por aquí, porque ya hay trabajos donde se describe que en el cromosoma 3, donde está este receptor, aneurismas torácicos familiares; y otros trabajos donde se está utilizando enalapril versus propanolol o atenolol en pacientes con síndrome de Marfan, obteniéndose beneficios con el enalapril, porque actúa sobre la homeostasis del tejido elástico y así evitamos la dilatación aórtica y eventos aórticos agudos.

La tendencia actual es que cuando hay IA severa con una raíz a partir de 45 la cirugía tendría que ser hecha profilácticamente para evitar complicaciones.

Conclusiones con respecto al tratamiento vasodilatador:

A la IA muchas veces debemos tratarla antes de operar y otras veces después de la intervención quirúrgica.

En un estudio realizado hace algunos años se observó que aquellos pacientes que iban a cirugía de la válvula aórtica con una fracción de eyección menor a un 50% les iba muy mal y todos murieron de IC.

Aquí debemos considerar que en esa época no había estrategias para el tratamiento de la IC y hoy nosotros muchas veces decimos en valvulopatías que lo que hacemos es transformar IC inestables en IC estables, porque les sacamos el componente hemodinámico.

Hoy los datos son muy distintos y a los pacientes no les va tan mal. En un estudio que nosotros realizamos pudimos observar que gracias a los tratamientos farmacológicos las curvan recién se disocian cuando la fracción de eyección es de un 40% y recién a partir de los 5, 6 o 7 años en los pacientes se empiezan a diferenciar claramente las curvas.

Con los diámetros sistólicos nos sucedió algo parecido, pero hay una gran diferencia y es que una vez que los pacientes son intervenidos quirúrgicamente de su valvulopatía debe continuar con tratamiento para prevenir la evolución a IC que tienen muchos.

Debemos considerar que a todo paciente con IA que operamos y si queda con disfunción ventricular pasa a ser candidato a tratamiento para IC y disfunción ventricular sintomática o asintomática, de acuerdo a las condiciones en que quede. Este es un concepto muy importante que debemos manejar en IA.