Cuando la demencia es subcortical lo que encontramos es que está muy afectada la atención y las capacidades ejecutivas. Sin embargo, la memoria si bien está afectada no lo está tanto como en el Alzheimer al igual que las capacidades visuoespaciales.

La mayoría de las demencias vasculares son de tipo subcortical, porque los pequeños infartos se producen en la sustancia blanca periventricular, frontal y talámica.

El Minimental evalúa orientación, fijación, atención, recuerdo diferido, lenguaje y capacidades visuoespaciales.

El gran ausente acá son las capacidades ejecutivas, por eso uno de los problemas que tiene en Minimental es que para detectar precozmente todo el deterioro vascular, todo el deterioro subcortical, es insuficiente.

Lo que más se afecta en los pacientes con deterioro subcortical son las capacidades ejecutivas y minimental, si bien es muy útil, no detecta el deterioro de las mismas hasta que está muy avanzado.

Entonces si nosotros queremos evaluar deterioro subcortical en el consultorio probablemente el Minimental sea insuficiente, sobre todo para estadios precoces.

La solución es agregar al Minimental alguna otra prueba que evalúe la función ejecutiva, para tener una visión más clara de lo que le pasa al paciente.

¿Cómo  evaluar a un paciente que llega a nuestro consultorio desde el punto de vista de las funciones cognitivas?

Indudablemente el control de la memoria es fundamental, ya que la definición de demencia implica que la memoria tiene que estar deteriorada en las demencias subcorticales y muy deteriorada en el Alzheimer.

Las formas de evaluar la memoria son muchas, pero en general lo que más se evalúa es la memoria reciente y la capacidad de aprendizaje.

El mecanismo por el cual se hacen estos test es conocido por todos: se le da al paciente una lista de palabras y le pedimos que la repita, para asegurarnos que aprendió las mismas; luego lo distraemos con otra actividad y le pedimos nuevamente esa lista de palabras.

En base a lo que el paciente responda podemos determinar si hay deterioro de la memoria reciente o no.

Para el minimental se utilizan 5 palabras, a pesar de que el mismo originalmente es de 3 palabras. Las palabras que utilizamos son: nariz, avión, gato, pera y olla.

Con que repita 3 de las 5 palabras se puede considerar que la memoria de ese paciente está bien.

Para medir la capacidad ejecutiva utilizamos el test del dibujo del reloj, que consiste en entregarle al paciente un círculo y le pedimos que coloque dentro de él las diferentes horas. Luego se le pide que coloque una hora determinada.

En general cuando una persona tiene su función ejecutiva normal lo que hace es marcar los cuadrantes y después va ordenando los números.

Cuando el paciente tiene un deterioro por lo general pone los números uno pegado y cuando advierte que le sobra espacio trata de redistribuirlos.

Otra prueba que hacemos para ver la capacidad ejecutiva es el “Palpeteo de Luria”, donde se le pide al paciente que haga de forma secuencia movimientos de palma, puño y canto de la mano. El paciente que tiene un deterioro ejecutivo tiende a hacer siempre lo mismo.

En medio minuto podemos hacer una rápida evaluación ejecutiva con esta prueba.

También utilizamos la “guarda de Luria”, que consiste en dibujar una figura formada por un cuadrado-un triángulo-un cuadrado-un triángulo y luego le pedimos que la copie.

En este caso el paciente con problemas no tiene capacidad de inhibir el estímulo y continúa dibujando todos cuadrados o todos triángulos, lo cual nos da un deterioro de la función ejecutiva.

Es decir, nosotros sin necesidad en enormes baterías de test cognitivos (que pueden durar dos horas o más y requiere además una especialización por parte del profesional), podemos en poco minutos obtener el perfil cognitivo de nuestros pacientes.

Con estos simples test nosotros estaríamos en condiciones de detectar la mayor parte de los problemas cognitivos, sin necesidad de ser especialitas en neurocognición.

Otro test que pueden hacer en su consultorio es el de afluencia verbal semántica, que consiste en pedirle al paciente que diga una serie de palabras de determinada categoría que se le ocurran en un minuto. En general nosotros utilizamos la categoría animales y sirve para evaluar el lenguaje.

Normalmente una persona que está intacta, en la edad media de la vida, tiene que decir entre 20 y 22 palabras, pero el valor de corte es 12. Una persona que dice menos de 12 palabras tiene alteración del lenguaje.

También se le puede pedir que mencione palabras que empiecen con una determinada letra sin decir nombres propios y en esta prueba el paciente debe decir más de 10 palabras.

El un laboratorio donde se evalúa cognición se pueden hacer muchas cosas más, pero en principio uno tendría que saber, para aplicar en un consultorio de clínica médica, los test que antes mencioné:

- El Minimental
- El Memo: recuerdo de 5 palabras
- El Test del Reloj
- Secuencia motora alterna o palpeteo de Luria
- Guarda de Luria

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