Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la SAC, 26 y 27 de Mayo del 2006, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
En este tipo de patologías es muy importante conocer el anillo mitral, las valvas y las cuerdas tendinosas cuando uno tiene que tratar una patología orgánica; y pensar que cuando se trata de una patología isquémica o dilatada es una enfermedad del músculo y no de la válvula y por lo tanto hay que tener en cuenta en estos pacientes los músculos papilares y la pared muscular.
En la mayoría de las patologías orgánicas la distancia entre la valva anterior y la valva posterior mitral no se dilata y por eso las anuloplastías por lo general son posteriores; o sea, van de trígono a trígono, porque la dilatación es a expensas de la válvula posterior.
No sucede lo mismo en la miocardiopatía dilatada, donde se dilata todo y hay que hacer una anuloplastía completa.
Existe una relación entre la válvula mitral y el músculo cardíaco. Por eso cuando hay un infarto y necrosis de cara inferior y posterior esto puede reparar el músculo papilar, y producir una restricción de la válvula posterior e insuficiencia o una miocardiopatía dilatada; y la tracción de ambos músculos papilares puede producir una falta de compresión de la válvula.
Ya hablando de cirugía debemos pensar que el reemplazo de válvula conlleva:
- un grado de sangrado, porque el paciente necesita estar anticoagulado cuando se coloca la válvula mecánica
- puede haber casos de endocarditis porque se trata de una prótesis; y
- a pesar de la anticoagulación puede haber tromboembolismos.
Pero a nivel costo-beneficio claramente en la plástica mitral no hay sangrado, porque al paciente no se lo anticoagula; casi no hay endocarditis porque se preserva la válvula nativa y no hay casi tromboembolismo.
Ya se demostró hace varios años que la plástica mitral a largo plazo era superior al reemplazo de la válvula mitral.
¿Por qué es tan importante la cirugía?
Porque de ello depende la factibilidad de poder reparar la válvula o tener que cambiarla.
La etiología se divide en normal o anormal y orgánica o funcional.
Dentro de las alteraciones orgánicas la más común es la mixomatosa y las que le siguen en frecuencia son la reumática y la miocarditis.
En el caso de las funcionales las más comunes son la isquémica y la miocardiopatía dilatada. Y otro caso importante es cuando hay asociación de insuficiencia mitral a una estenosis aórtica severa.
Para los cirujanos es muy importante la etiología porque depende de ella la factibilidad de reparación.
La válvula mixomatosa es claramente la más fácil de reparar y la peor es la reumática, porque en general estos pacientes presentan retracciones de los músculos papilares y de las cuerdas, además de calcificaciones.
Es importante la etiología, porque en el largo plazo es mucho mejor la sobrevida cuando reparamos una válvula mixomatosa que cuando tratando una miocardiopatía dilatada o isquémica. Y esto tiene que ver con que en estos últimos casos la patología es muscular y es del corazón y no de la válvula.
A esto se suma que la miocardiopatía dilatada y la isquémica tienen menos posibilidades de reoperación.
Y se ha demostrado que la patología que más puede recidivar es la miocardiopatía dilatada, porque en estos casos uno hace anuloplastía para reducir la IM, pero la realidad es que con el tiempo ese corazón se vuelve a dilatar y el paciente vuelve a hacer IM.
La patología mixomatosa es la que mejor responde a la cirugía porque es una patología orgánica.
Una vez que conocida la etiología de la IM ¿cómo toman la decisión los cirujanos?
En cirugía casi siempre frente a una IM de etiología mixomatosa se trata de hacer plástica mitral y cuando no es mixomatosa (reumática, isquémica o miocarditis dilatada) se plantea la posibilidad de plástica o reemplazo.
En el caso de la mixomatosa existe consenso entre los ecografistas y los cirujanos de dividir tanto la valva anterior como la posterior en tres segmentos.
Es muy importante que el ecografista informe cuál es el segmento que está fallando, si hay prolapso o ruptura de cuerda; porque en base a eso se programará qué tipo de cirugía hay que hacer.
En el caso de válvula mixomatosa lo más frecuente de observar es:
- el movimiento de ambas valvas o belloving,
- prolapso de una de las valvas o
- ruptura de una de las cuerdas
Para los cirujanos es mucho más fácil tratar una valva posterior rota o prolapsada. Hoy en día el 90% de estas valvas son reparables mientras que en el caso de la valva anterior los porcentajes de posible reparación caen a un 60%.
Trabajos realizados hace ya un tiempo demuestran que los pacientes con patología de la valva posterior tienen mejor sobrevida que cuando se encuentra afectada la anterior, porque ésta última es mucho más compleja e incluso hay menos posibilidades de reoperación, aunque en los últimos años se ha avanzado bastante en este sentido.
Las técnicas quirúrgicas pueden ser:
- Simple: cuando hay que tratar nada más que la valva posterior y asociarla con una anuloplastía.
- Compleja: cuando hay que tratar valva anterior o ambas valvas
La técnica simple se utiliza cuando hay prolapso o ruptura de una cuerda y en general consiste en la resección de un cuadrante de la valva anterior, que luego se sutura y se refuerza con una anuloplastía.
En el caso de tener una anillo chico o que la resección tenga que ser muy amplia, lo que se hace es desinsertar totalmente la valva posterior para no fruncir tan agresivamente, ya que esto puede producir un movimiento anterior sistólico.
Cuando hay compromiso de la valva anterior, prolapso o ruptura lo que se hace es trasponer un segmento sano de la valva posterior y suturarlo sobre el borde la valva anterior, en el segmento que estaría colapsando. Una vez que se hace esto se sutura la valva posterior como si fuera una resección de un segmento posterior enfermo.
Lo que más se está tratando de utilizar ahora son las neocuerdas, que son de material sintético y la técnica consiste en poner tres o más para reemplazar las cuerdas nativas.
Este tipo de procedimiento es útil cuando en pacientes con anillo chico, porque una resección cuadrangular puede dejar una estenosis residual. En cambio, cuando uno pone cuerdas está recuperando la anatomía propia del paciente.
Con las neocuerdas se obtienen muy buenos resultados y es bastante sencillo pasar la curva de aprendizaje, como en toda técnica quirúrgica.
Es muy interesante ver en el postoperatorio los resultados en la ecografía, ya que no se puede distinguir este tipo de cuerdas de una cuerda normal.
Cuando hay abombamiento de ambas valvas ya no se hace acortamiento de una sola cuerda, porque se ha visto que con el tiempo y esa tensión se vuelve a cortar la cuerda. Entonces lo que se hace es acortar varias cuerdas a la vez y en este sentido las posibilidades que describió Carpentier son:
- Resecar un segmento del músculo papilar en cono y entonces se tensan todas las cuerdas conjuntamente; o
- Hacer un desplazamiento (sliding) de la cabeza de un músculo papilar y descenderlo hacia otro, hacer un punto y de ese modo desciende la cabeza del músculo papilar que tienen las cuerdas flex y tensa todas las cuerdas a la vez.
Está técnica es poco usada por los cirujanos, pero a veces ante el fracaso de una plástica convencional, cuando queda algo de insuficiencia residual a veces uno pone un puntito.
Lo que es interesante es que a partir de la técnica de Alfieri hoy por hoy en hemodinamia se está haciendo con clips.
Otro punto a tener en cuenta es la deformación del anillo que siempre se observa en la válvula mixomatosa, por lo cual siempre hay que colocar un anillo y no sólo para restituir la “sonrisa” de la válvula mitral, sino que además disminuiría el estrés que se produce con la reparación que el cirujano hace de la valva anterior o posterior.
Por lo tanto, en el caso de la válvula mixomatosa en general con una anuloplastía posterior alcanza.
El anillo puede ser protésico o pericárdico bovino. En nuestro medio por lo general recurrimos al pericárdico bovino, que es mucho más barato y reproduce la misma factibilidad de anuloplastía.
Los cirujanos consideramos que en una plástica siempre hay que hacer una eco transesofágica, ya que si podemos probar la competencia de la válvula en quirófano, no podemos evaluar es movimiento anterior sistólico, que es algo funcional y dinámico.
En general este movimiento anterior sistólico se produce porque se achica mucho el anillo por la válvula redundante o queda una valva anterior sin resecarse lo suficiente. En estos casos lo que se produce es una obstrucción del tracto de salida, pudiendo producir bajo volumen minuto e inclusive por succión insuficiencia mitral residual. Por eso es muy importante hacer el eco transesofágico postoperatorio inmediato.
Por otro lado, estos pacientes son los que más se benefician cuando hay fibrilación auricular, porque si se les realiza la plástica no se van a anticoagular y serían los candidatos ideales para revertir la fibrilación por radiofrecuencia.
En síntesis, la indicación es:
Endocarditis:
Lo que se ve en estos pacientes es una perforación, que se puede reparar con pericardio propio del paciente, o resecando el segmento comprometido y reemplazarlo con un homoinjerto; pero no se ha tenido mucho éxito con estos últimos y están en desuso.
Patología funcional:
Tanto la miocarditis dilatada como la isquémica son otro tipo de enfermedades.
Me voy a referir básicamente aquí a la de tipo I, que es el paciente que llega con un infarto anteroposterior y con retracción de la válvula posterior por desplazamiento de la cara inferior del corazón. Y no me referiré tampoco a la ruptura, que es una complicación mecánica del infarto, sino de la funcional, que se produce por la alteración de la motilidad o dilatación de la pared.
En estos casos es muy importante que la evaluación ecocardiográfica se haga con el paciente despierto, porque se trata de algo funcional y por lo tanto si lo anestesiamos en quirófano estamos frente a otra hemodinamia y es muy difícil evaluarlo.
La situación ideal, cuando hay que operar a un paciente donde hay dudas acerca de la presencia de IM, es hacer el eco a tórax cerrado, sin drogas ni vasodilatadores.
Lo que debemos evaluar es:
- Descripción del mecanismo para ver si es orgánica o funcional
- Descripción de la motilidad parietal
- Descripción de la IM con métodos cuantitativos
- Área auricular izquierda
Pero lo importante, es hacer la evaluación ecocardiográfica antes que el paciente entre en quirófano.
La indicación y la técnica en el tipo I es: si el paciente tiene IM moderada y tiene que ser revascularizado lo indicado es la anuloplastía si tiene viabilidad o territorio que se puede recuperar por la cirugía coronaria.
Si el paciente tiene necrosis lo mejor es el reemplazo porque no va a mejorar y lo más probable es que vuelva con IM.
Con respecto al tipo III, que es el de miocardiopatía dilatada, lo que quiero destacar es que la IM en estos pacientes es a expensas de la tracción. El corazón se va dilatando y va traccionando de ambos músculos papilares, que es lo que genera la IM.
Cuando uno habla en este grupo de pacientes de plástica, en realidad se está refiriendo a plástica del anillo y no de la válvula. Es una anuloplastía lo que uno hace en la miocardiopatía dilatada o isquémica.
El procedimiento en este caso es fruncir y colocar un anillo dos números menos que el anillo del paciente; es decir, lo que se hace es un “achicamiento” del anillo y al traccionar eso genera la reducción de la IM.
En síntesis, las técnicas a utilizar son similares a las que se utilizan en el tipo I: en presencia de orificio mitral decidimos anuloplastía versus reemplazo si el paciente tiene viabilidad y algo se puede recuperar; sino hay que hacer cirugía de Dor, resecando la cicatriz y haciendo la reparación de la válvula.
La anuloplastía acá tiene que ser completa porque el anillo en estos casos se dilata todo, inclusive hasta la distancia trigonal.
En el caso de tener que reemplazar la válvula la idea es conservar ambas valvas. Simplemente resecando parte de la valva anterior uno puede conservar ambos músculos papilares, con lo cual disminuye la dilatación posterior.
Se han hecho varios estudios sobre este tema, siendo el más conocido el de Boris, que refieren una mejoría completa incluso de la fracción de eyección; pero se trata de trabajos que no son reproducibles, no hay evidencia y no hay consenso al respecto.
Lo que se está intentando hacer hoy en día es una anuloplastía con una malla sintética que envuelve el corazón para reducir la recidiva de la IM; porque en realidad con la anuloplastía cuando el paciente vuelve a dilatarse reaparece la insuficiencia.
Otro método que se está utilizando, inclusive en nuestro medio, es anuloplastía inyectando stend cells, para tratar de recuperar músculo cardíaco.
Los pacientes que además de IM presentan estenosis aórtica son el tercer grupo que le va mal, porque evidentemente en estos casos la enfermedad está muy avanzada y presentan un mayor deterioro, seguramente con un miocardio dilatado.
Finalmente, a los pacientes con IM funcional les va claramente peor que a los pacientes con IM orgánica.
Conclusiones:
- La plástica mitral es la técnica de elección en la IM mixomatosa.
- La factibilidad de realización puede modificar el momento de la indicación quirúrgica.
- La experiencia del centro es fundamental en la factibilidad de realización.
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