Introducción y objetivos
La depresión en una enfermedad que genera discapacidad. Su prevalencia anual en la población general es del 3.2%, aunque en pacientes que presentan otras enfermedades, la prevalencia puede alcanzar el 14%. A pesar de esto, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes depresivos no siempre es adecuado. En el presente artículo, los autores valoraron la forma de presentación de los pacientes depresivos, su evaluación y las opciones disponibles para un tratamiento eficaz.
Dificultades a la hora de diagnosticar la depresión
De acuerdo con lo observado en el ámbito de la atención primaria, el 50% a 70% de los pacientes con depresión no son diagnosticados. La somatización es uno de los problemas más importantes asociados con la falta de diagnóstico y cerca de dos tercios de los pacientes depresivos presentan síntomas somáticos; en consecuencia, es importante que los profesionales puedan identificar los casos de depresión asociada con somatización. A propósito, resulta fundamental prestar atención al estado de ánimo y al antecedente de eventos vitales durante la consulta médica motivada por la presencia de estos síntomas. La detección sistemática de la depresión puede efectuarse mediante la realización de preguntas específicas sobre el estado de ánimo y los intereses del paciente; eventualmente se requerirá la evaluación clínica de los criterios diagnósticos y también debe tenerse en cuenta que en algunos casos el tratamiento de una condición médica como el hipotiroidismo debe ser prioritario. Con frecuencia, la depresión coexiste con diferentes enfermedades físicas; en estos casos, el tratamiento deberá dirigirse a ambas condiciones. En caso de ser el diagnóstico principal, la depresión deberá ser tratada en primera instancia.
Factores a tener en cuenta al planificar el tratamiento
En primer lugar, resulta sumamente importante mantener una relación médico-paciente efectiva durante todo el tratamiento. También deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente, las comorbilidades, los antecedentes terapéuticos, la gravedad y el subtipo de depresión, el riesgo de suicidio y la disponibilidad de opciones terapéuticas. Las intervenciones terapéuticas integrales y multifacéticas serían promisorias para mejorar el tratamiento y favorecer la comunicación entre el nivel primario y secundario de atención; esto se debe a que permiten que los pacientes sean tratados por médicos generalistas bajo la supervisión de especialistas sin necesidad de buscar un tratamiento adicional.
En cuanto al contexto terapéutico, más del 80% de los pacientes depresivos reciben tratamiento en el ámbito de la atención primaria. En caso de depresión más grave se deberá optar por el nivel secundario de atención. Del mismo modo, los pacientes resistentes al tratamiento o con depresión recurrente deberán ser atendidos por especialistas.
Tratamiento de la fase aguda de la depresión
El objetivo principal de la fase aguda del tratamiento es obtener la remisión sintomática. En pacientes con depresión leve que no desean recibir tratamiento o tienen posibilidades de recuperación espontánea se recomienda una evaluación exhaustiva durante 2 semanas; también se sugiere el empleo de estrategias de autoayuda e intervenciones psicológicas breves, que también pueden ser útiles en pacientes con depresión moderada. No se recomienda la administración inicial de antidepresivos en pacientes con depresión leve.
En cuanto a la depresión moderada a grave, existen diversas intervenciones psicológicas estructuradas y eficaces, como la terapia cognitivo conductual individual y la terapia interpersonal individual y grupal. Mientras que la terapia de pareja resulta útil en algunos casos, los datos respecto de la eficacia de la terapia familiar y la psicoterapia psicodinámica a corto plazo son escasos. También debe tenerse en cuenta que si bien en muchos casos los pacientes prefieren estas estrategias psicoterapéuticas, la accesibilidad puede ser limitada.
Respecto del tratamiento farmacológico, se informó acerca de la eficacia de los antidepresivos tricíclicos, de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina en comparación con el placebo. La amitriptilina, un agente tricíclico, sería al menos tan eficaz como otros agentes tricíclicos o los ISRS; no obstante, estos últimos son mejor tolerados y se recomiendan como drogas de primera elección para el tratamiento de los pacientes con depresión.
Los antidepresivos de acción noradrenérgica y serotoninérgica presentaron una eficacia algo superior en comparación con los ISRS. En cuanto a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) irreversibles, no se consideran de primera línea debido a que presentan efectos adversos potencialmente fatales. Respecto del IMAO reversible moclobemida, no se considera de primera elección, dado que presenta un riesgo potencial de síndrome serotoninérgico. Además, indefectiblemente se requiere de un período de lavado para que sea reemplazado por otro antidepresivo.
En todos los casos, el juicio clínico debe anteponerse a la aplicación de los resultados de los estudios clínicos en la práctica habitual. Asimismo, siempre que se administre un antidepresivo es necesario considerar las preferencias del paciente, la respuesta a tratamientos anteriores y el perfil de efectos adversos y de interacciones farmacológicas potenciales. Por último, la combinación de la farmacoterapia y de la psicoterapia resulta más eficaz en comparación con la aplicación de cualquiera de las estrategias en forma aislada.
Evaluación de la respuesta al tratamiento
Debe ser minuciosa, sin importar la modalidad aplicada. Con este objetivo pueden emplearse herramientas estructuradas de evaluación de la gravedad de los síntomas y del funcionamiento del paciente. La eficacia del tratamiento antidepresivo deberá evaluarse luego de 2 a 4 semanas de iniciado. En caso de respuesta insuficiente pueden implementarse estrategias para optimizar el tratamiento; en primer lugar se sugiere maximizar la dosis del antidepresivo, y en ausencia de mejoría a las 4 a 8 semanas de terapia deberán reevaluarse el diagnóstico y la adhesión al tratamiento. Si se confirma el diagnóstico de depresión, se planificará una nueva estrategia terapéutica según las preferencias y la accesibilidad del paciente. Debe tenerse en cuenta el cambio de la estrategia psicoterapéutica y farmacológica y la combinación de ambas modalidades. Respecto del tratamiento antidepresivo, podrá optarse por reemplazarlo por otro agente; por ejemplo, luego del fracaso terapéutico con un ISRS es adecuado optar por un nuevo agente de esta clase.
La fase de continuación tiene como objetivo la estabilización de la remisión y la prevención de las recaídas. El tratamiento antidepresivo deberá continuarse durante 6 meses una vez alcanzada la remisión, ya que de este modo disminuye el riesgo de recaídas. La droga y la dosis a administrar serán las mismas con las que se logró la remisión. En ausencia de recaídas, la droga se interrumpirá de manera gradual durante 4 semanas aproximadamente. Es importante informar al paciente acerca de la aparición de síntomas de discontinuación o de abstinencia. La terapia cognitivo conductual durante la fase de continuación disminuye en forma significativa la frecuencia de recaídas y recurrencias. Debido a que la depresión es una enfermedad recurrente, los pacientes que presenten un riesgo elevado de recurrencias deberán continuar el tratamiento preventivo; en este caso será necesaria la evaluación por parte de un especialista. Entre los factores que aumentan el riesgo de recurrencias se incluye el antecedente de 3 o más episodios de depresión mayor y la frecuencia elevada de recurrencias. Del mismo modo, el antecedente de un episodio depresivo durante el año anterior, la presencia de episodios graves y prolongados y las recaídas durante la interrupción del tratamiento farmacológico indican la necesidad de continuar con un tratamiento preventivo.
Conclusión
La somatización es uno de los problemas más importantes asociados con las dificultades para el diagnóstico de depresión en el ámbito de la atención primaria. El tratamiento de los pacientes depresivos debe ser integral e incluir la evaluación de la eficacia terapéutica. En pacientes con depresión leve, la estrategia psicosocial es una opción de primera línea. Las intervenciones psicológicas estructuradas y los antidepresivos resultan útiles para el tratamiento de los pacientes con depresión moderada a grave. Por último, la combinación de la terapia cognitivo conductual con el tratamiento farmacológico resulta más eficaz que sólo la administración de antidepresivos en pacientes con depresión moderada a grave o crónica.