Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

En el momento actual estamos utilizando una gran cantidad de elementos clínicos para caracterizar el riesgo de los pacientes que ingresan con un dolor agudo, que corresponde a una angina inestable o un síndrome coronario agudo.

Todos estamos familiarizados con el score TIMI, que utiliza variables clínicas, electrocardiográficas y marcadores biológicos, como las troponinas.

El TIMI es un score de riesgo que los clínicos consideran útil y por eso se emplea, pero obviamente tiene limitaciones.

Por eso me gustaría referirme aquí fundamentalmente de dos biomarcadores, uno de los cuales es un marcador de isquemia (que hemos estudiado en los últimos tres años), que es la albúmina modificada por la isquemia, a la cual llamaré AMI.

También me referiré al papel que tienen los biomarcadores de inflamación en caracterizar el riesgo cardiovascular en pacientes con angina inestable.

Lo cierto es que los clínicos son sagaces y por eso muchos de los marcadores que se le ofrecen no se usan, aunque seguramente habrá alguna razón para que eso sea así.

Pero lo más importante es que estos biomarcadores pueden cambiar la práctica clínica como resultado de su uso, tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico o del tratamiento.

¿Cómo se mide el AMI y en qué contexto este marcador puede ser útil? ¿Cuán fuerte es la evidencia para utilizarlo?

La molécula de albúmina humana tiene en una región nitrógeno terminal, que tiene capacidad para captura metales, como el cobre que se libera durante el proceso isquémico o isquemia de perfusión.

Cuando la albúmina está sometida a períodos de isquemia pierde la capacidad buffer, porque se modifica esta región.

Cuando pasa esto esa albúmina se transforma en albúmina modifica por la isquemia y no puede capturar metales de transición, como el cobre o el cobalto.

Esto es muy importante que se entienda, para saber después como  medirla.

En la sangre normal siempre hay algo de albúmina modificada, porque continuamente hay producción de radicales libres.

Si nosotros ponemos un metal como el cobalto, que es equivalente al cobre, veremos que hay varias moléculas que no van a ser capturadas por la albúmina porque ya perdieron el radical. Esto es lo que medimos cuando evaluamos albúmina modificada.

Nosotros hemos hecho varios estudios para demostrar que los niveles de esta molécula realmente aumentaban durante la isquemia.

Cuando hacemos una angioplastía al ocluir la arteria con el balón de dilatación, aumentan los niveles de albúmina modificada por la isquemia. Y cuanto mayor es la isquemia que producimos, mayores son los niveles de AMI.

También sabemos que aumenta muy rápidamente y que a las dos horas tenemos un pico, para luego bajar muy rápidamente su concentración.

Fueron muchos los estudios que realizamos en los últimos 3 años para demostrar que esta molécula es un marcador de isquemia y la conclusión a la que llegamos es que es “un marcador de isquemia y de reperfusión”.

En realidad no es un buen marcador de isquemia inducida por el esfuerzo, pero sí lo es de la isquemia que ocurre por síndrome coronario agudo, donde se ocluyen las arterias.

¿En qué contexto es útil?

No solamente en el contexto del síndrome coronario agudo diagnosticado y establecido, sino también en el del paciente que llega a emergencias con dolor sugestivo de síndrome coronario agudo; donde tenemos algunos problemas para hacer el diagnóstico; donde los datos clínicos no son demasiado confiables o inespecíficos (donde los datos electrocardiográficos son de baja sensibilidad, los marcadores de necrosis detectan necrosis muy tarde, etc.)

Nosotros probamos esta molécula en un grupo de pacientes con dolor precordial típico o sugestivo de síndrome coronario agudo, que habían llegado a emergencia dentro de las tres horas del dolor.

Lo que hicimos fue medir esta molécula y troponinas, además de hacer un ECG.

Lo que vimos fue que en aquellos individuos que tenían angina inestable o infarto con o sin elevación del segmento ST, los niveles estaban altos comparados con los pacientes que venían con dolor precordial no isquémico, no relacionado con enfermedad coronaria.

La sensibilidad de la AMI fue bastante buena, mucho mejor que la de la troponina y el ECG, o la combinación de estos dos. El problema es que la especificidad no es demasiado buena (alrededor del 68%), pero si uno la agrega al ECG y la troponina, ahí sí tenemos una buena curva Roc. Aislada no es un excelente marcador, siendo su único problema que la especificidad es un poco baja.

Otros estudios demostraron resultados similares a los nuestros.

Es buena para excluir pacientes con dolor precordial cuando es negativa, junto a una troponina también negativa y el ECG es normal, en cuyo caso uno puede mandar al paciente a la casa con tranquilidad.

Hay otros estudios, como el PRIMA, que muestran una baja especificidad a pesar de tener una altísima sensibilidad.

Nosotros hicimos un meta-análisis de los estudios que se realizaron con este marcador y la conclusión fundamental es que cuando hay un resultado combinado de un ECG no diagnóstico o normal, una troponina negativa y una AMI normal, hay un alto valor negativo predictivo que permite excluir a los pacientes del departamento de emergencias.

El problema es que la especificidad es baja y tenemos entonces que continuar trabajando en este tema.

Hay varias limitaciones con el AMI que me hacen ser bastante cauteloso a la hora de recomendarla, ya que no es específica para isquemia, sino que aumenta cuando hay radicales libres circulantes. También aumenta en otras condiciones y debe ser utilizada en conjunto con otros marcadores cardiovasculares.

Por lo tanto, hasta que el estudio IMAGINE reporte el año próximo creo que todavía este marcador “está en pañales”.

En un comienzo estábamos interesados en ella porque nos parecía un excelente marcador para cubrir ese período de isquemia sin necrosis y que nos permitía hacer el diagnóstico en ese momento; pero en este momento no estoy muy convencido de que sea el marcador ideal.

Marcadores de la inflamación:

Sabemos que la inflamación juega un papel central en todas las fases de ateroesclerosis, desde el comienzo del proceso aterogénico con la activación del endotelio hasta las fases más avanzadas de la enfermedad, como sucede en el síndrome coronario agudo con disrupción de la placa o erosión y trombosis dentro de la placa.

En cada uno de estos estadios se liberan moléculas que participan del proceso inflamatorio o que miden el mismo, que podemos detectar y cuantificar en sangre.

Los marcadores inflamatorios de los que disponemos en el momento actual son muchísimos, como los fibrinógenos; la proteína C-reactiva; algunos productos derivados de los macrófagos, como la neopterina o las metaloproteinasas; moléculas de adhesión como la MCP-1; citoquinas pro-inflamatorias o antiinflamatorias; y otras.

De todas ellas para la que más evidencia existe es para a proteína C-reactiva.

Esto comenzó con un trabajo de Liuzzo y col. en 1994, que mostraron que aquellas pacientes que presentaban más de 3 mg/l de proteína C-reactiva de alta sensibilidad, tenían peor pronóstico cuando estaban hospitalizados.

Este fue un estudio pequeño pero los resultados del mismo fueron luego reproducidos por estudios más grandes, como el CAPTURE, que mostró que la proteína C-reactiva era un predictor de riesgo cardiovascular luego de 6 meses de seguimiento. En realidad no era un predictor a corto plazo, pero sí lo era a más largo plazo.

De la misma manera, en el estudio GUSTO se demostró que la proteína C-reactiva y la troponina tenían un valor independiente y complementario desde el punto de vista pronóstico.

O sea, la proteína C-reactiva es un marcador independiente del proceso inflamatorio y del riesgo.

La pregunta, en esta exposición es: ¿nos interesa a los clínicos? ¿Sirve para algo? ¿Agrega algo a los marcadores que ya tenemos?

En un análisis de la proteína C-reactiva en individuos con enfermedad estable o aparentemente sanos, en estudios prospectivos muy bien diseñados, realizados ambos lados del  Atlántico, ven que el área bajo  curva, un indicador de la utilidad clínica que correlaciona especificidad, sensibilidad y valor predictivo, no cambia si uno considera factores de riesgo convencionales solos o si se le agrega la proteína C-reactiva.

Hay otros marcadores que nos interesa, que es el BNP, porque es un muy buen integrador, pero hay muy poca evidencia para el mismo.

Tendríamos que utilizar una tecnología de múltiples marcadores combinando todos ellos, porque creo que este sería un enfoque más racional.

Como conclusión creo que los marcadores de inflamación son predictores de riesgo cardiovascular y son herramientas útiles de investigación, pero no hay una indicación de rutina para los mismos en el contexto clínico del síndrome coronario agudo.

Se necesitan muchos más trabajos transnacionales para saber exactamente la información adicional que estos nos proveen.