Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

Esta controversia lleva cerca de 15 años.

Una de las primeras revisiones sobre este tema fue publicada en 1987 por Beevers, donde se plantea si los betabloqueantes para el tratamiento de la HTA deben ser revalorados.

Luego se hicieron otros meta-análisis con metodología más robusta, como el de Messeri publicado en 1997, donde se compararon diuréticos y betabloqueantes para el tratamiento de la HTA y el efecto de los mismos en la reducción de mortalidad, enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular.

En este trabajo los diuréticos demostraron reducir significativamente la mortalidad total, la enfermedad coronaria y la enfermedad cardiovascular, pero los betabloqueantes no pudieron demostrar en la bibliografía publicada hasta ese momento (que incluía cerca de 4.000 pacientes) que fueran beneficiosos para el tratamiento de la HTA.

Ya más recientemente, un grupo escandinavo publicó dos meta-análisis, uno en el 2004 y otro en el 2005, en el cual se agregó más información. Este último mostró evidencia en el mismo sentido que los meta-análisis anteriores. En 7 estudios en los que se compararon betabloqueantes versus tratamientos no activos, que incluyeron más de 27.000 pacientes, no se pudo demostrar que el uso de betabloqueantes en HTA redujera la mortalidad total ni la incidencia de IAM. Sólo se pudo demostrar que reducían en un 19% la incidencia de ataques cerebrales.

Cuando en este meta-análisis se compararon los betabloqueantes versus otros tratamientos activos, a través de 13 estudios que incluyeron más de 105.000  pacientes, se observaron resultados similares en cuanto a la reducción de riesgo de mortalidad total y de IAM; pero resultaron inferiores en un 16% con respecto a las demás drogas utilizadas en el tratamiento de la HTA, para reducir los ataques cerebrales (especialmente infartos)

Y en el último meta-análisis publicado por la Cochrane Library a comienzos de este año, los betabloqueantes resultaron ser superiores al placebo para reducir la incidencia de ataques cerebrales; pero fueron inferiores en un 25-30% a los IECAs, ARAs II y los bloqueantes de los canales de calcio en la prevención de ataques cerebrales.

Más allá de lo que se ha presentado hasta el momento tenemos que discutir algunos paradigmas de la investigación que a mí me parecen interesantes.

Un buen meta-análisis sirve para generar hipótesis pero no sirve para generar actitudes médicas y nunca reemplaza a un buen ensayo clínico controlado. De modo tal que esta secuencia de meta-análisis a los que me he referido es una información que nos sirve, pero con la cual no podemos tomar de ninguna manera una posición definitiva con respecto a este tema.

Entonces veamos si algunos ensayos controlados y de grandes dimensiones pueden ser útiles en este tema.

En el estudio LIFE, por ejemplo, que incluyó pacientes hipertensos con HVI diagnosticada por ECG (la HVI está presente en aproximadamente el 40% de los hipertensos), se comparó una estrategia de tratamiento basada en losartan versus atenolol, con el agregado en ambos casos de un diurético tiazídico cuando la presión no se podía controlar.

Lo que mostró este trabajo fue que en el grupo tratado con losartan la frecuencia de ataques cerebrales fatales y no fatales fue un 25% menor que en el grupo atenolol, lo cual fue estadísticamente significativo.

¿Por qué se redujo la incidencia de infartos cerebrales en el estudio LIFE?

Un 8% de los pacientes incluidos en este estudio en algún momento tuvieron fibrilación auricular (un 4% en el momento de la randomización y un 4% la desarrollaron a lo largo del estudio)

La incidencia de infarto cerebral en los pacientes que durante todo el estudio estuvieron en ritmo sinusal fue del 5% y en aquellos que en algún momento tuvieron fibrilación auricular fue casi del 16%.

Uno podría decir entonces que la fibrilación auricular tiene mucha fuerza en el desarrollo de infartos cerebrales y éste podría ser uno de los mecanismos de inferioridad de los betabloqueantes; es decir, un inferior remodelado cardíaco.

Sin embargo, del 7% de los pacientes que tuvieron infarto cerebral un 5% lo padecieron estando en ritmo sinusal.

Por lo tanto, el remodelado ventricular izquierdo es sólo una explicación parcial y podría haber diferencias en cómo los betabloqueantes remodelan la circulación cerebral, lo cual explicaría este mecanismo de inferioridad.

En ese sentido me parece interesante discutir el trabajo de Arff donde se comparó candesartan versus atenolol en pacientes que ya habían tenido infarto cerebral.

En este estudio, que analizó la dinamia carotídea, se vio que el flujo carotídeo (es decir, el volumen minuto carotídeo) es significativamente menor con atenolol que con candesartan.

Hay otros estudios que muestran un inferior remodelado del espesor íntima media de las paredes carotídeas, donde el atenolol fue una droga de intervención.

En el estudio ASCOT – BPLA, en el cual se incluyeron pacientes hipertensos con alto o muy alto riesgo cardiovascular, se comparó una estrategia basada en el tratamiento con amlodipina como droga inicial (con el agregado de perindopril cuando no se pudiera controlar la presión arterial) versus atenolol (con el agregado de tiazidas cuando no se alcanzaban los objetivos terapéuticos). Lo que se observo fue una reducción estadísticamente significativa en la rama amlodipina-perindopril en cuanto a mortalidad cardiovascular, mortalidad total y ataques cerebral.

Este es el segundo ensayo controlado de grandes dimensiones que muestra la inferioridad de un tratamiento basado en atenolol o de éste más un diurético tiazídico.

En el caso del estudio LIFE las curvas de presión arterial tanto sistólica como diastólica fueron similares tanto para la rama atenolol como en la rama losartan y esto mismo ocurrió en el ASCOT.

Las diferencias fueron muy mínimas como para sugerir inferioridad del tratamiento basado en atenolol.

Lo que ocurre realmente es que aunque la presión braquial sea similar en ambas ramas, el atenolol no mejora las características viscoelásticas de las arterias centrales como carótida, aórtica torácica y aorta abdominal.

Esto es la base para mostrar que tanto la presión sistólica como la presión de pulso en el estudio CAFE (que es un sub-análisis del estudio ASCOT), son significativamente menos reducidas en la rama atenolol y tiazida que en la rama amlodipina y perindopril.  Es decir, hay efectos tisulares que justificarían cambios diferentes en las arterias centrales.

Hoy sabemos que la presión de pulso y la presión sistólica transmitida de la hemodinamia de las arterias centrales, son marcadores de riesgo para los eventos cerebrovasculares.

En nuestro medio el grupo de la Fundación Favaloro hizo comparaciones muy similares y analizó en un estudio a un grupo tratado con ramipril versus a otro grupo tratado con atenolol.

Sorpresivamente, la rama tratada con ramipril redujo más tanto la presión sistólica como la diastólica que la tratada con atenolol. Sin embargo, la compliance de las grandes arterias centrales mejoró con ramipril mucho más que con atenolol. Es decir, a pesar de que la presión arterial periférica desciende, la estructura viscoelástica de las paredes no se modifica tan significativamente con atenolol.

Finalmente en el estudio ASCOT hubo una rama de casi 10.000 pacientes que fueron randomizados a una terapia con atorvastatina, para reducir el riesgo cardiovascular.

En este estudio se pudo demostrar una interacción positiva con amlodipina, por lo cual cuando los pacientes recibieron este fármaco, perindopril más atorvastatina el IAM se redujo de forma significativa.

En cambio, cuando se intentó ver si existía esta interacción en la rama atenolol eventualmente tiazidas y atorvastatina, la reducción de IAM no pudo ser demostrada.

De manera que es posible que los tratamientos basados en atenolol no tengan interacciones positivas con el tratamiento de otros factores de riesgo.

La gran pregunta es si todos los betabloqueantes son iguales y yo creo que en definitiva no lo son.

Los nuevos betabloqueantes tienen efectos metabólicos y hemodinámicos distintos. Hay estudios de hipertensos con HVI donde se pudo demostrar la inferioridad del atenolol para la regresión de la HVI y mejoría de parámetros de función sistólica y diastólica.

Pero drogas como carvedilol o nebivolol, que tienen efectos auxiliares que le permiten ser vasoditaladoras, posiblemente puedan ser distintas. Lamentablemente no tenemos ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones en morbimortalidad, para tratar de contestar si en puntos finales duros son realmente diferentes.

Por lo tanto, y para concluir, no sé si los bloqueantes beta 1 selectivos deben desaparecer como medicación de primera línea, pero estoy convencido de que existen alternativas superiores para el tratamiento de la hipertensión arterial.