Por: Dr. Carlos Cúneo
Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.
Ya desde el año ’93 la bibliografía mostró que cuando se asocia hipertensión e hipercolesterolemia es mayor el riesgo cardiovascular que cuando la primera se asocia a otros factores de riesgo. Esto nos hace pensar en que hay un riesgo lipídico en el hipertenso que probablemente es más importante de lo que se creía y por ende habría que profundizar un poco más en este tema.
En esta presentación se profundizará este tema en dos aspectos:
1. La importancia de los lípidos en el manejo de los pacientes hipertensos.
2. El manejo de los lípidos en los pacientes hipertensos.
¿Que enseña la epidemiología al respecto?
La hipercolesterolemia y la HTA son enfermedades frecuenten entre la población adulta de nuestro país, ya que más de la mitad de ellos padecen hipercolesterolemia y uno de cada 3 adultos de nuestro país tienen HTA.
Nosotros comenzamos a buscar este tipo de información hace más de 10 años en Salta, en todos los preliminares de lo que hoy es el síndrome metabólico. En esos momentos se hablaba de “cintura hipertrigliceridémica”, de “hipertensión hipercolesterolémica”, de “hipercolesterolemia hipertensiva”.
Por eso hicimos un trabajo donde comparamos los datos lipídicos de 108 pacientes hipertensos con los de más de 2.300 sujetos de la población general y encontramos que los primeros tienen significativamente más hipercolesterolemia que la población general.
Pero cuando quisimos ver dónde estaban ubicados estos pacientes, en cuanto a si era un aumento leve o importante de colesterol (en esa época cortábamos el rango de colesterol para definir moderado o severo en 240 mg/dl), la significación estaba en los pacientes que tenían más de 240 mg/dl de colesterol. No era significativo en los que estaban entre 200 y 240 mg/dl de colesterol.
O sea, la hipercolesterolemia se presenta con más frecuencia y severidad en los hipertensos.
Si tomamos los datos del estudio NHANES, del año 2002, que es un trabajo mucho más importante porque englobó a miles de pacientes hipertensos y los clasificamos de acuerdo al nivel de LDL lo que encontramos es que apenas un 3% tenía LDL óptimo y un 20,6% presentaba valores de entre 70 y 99 mg/dl.
Pero el resto, más del 75% de los pacientes hipertensos, tenían el colesterol LDL elevado.
Más o menos un 50% de la población adulta tiene LDL elevado, de manera que los hipertensos tienen más hipercolesterolemia que la población total.
¿Qué riesgo tiene el paciente hipertenso e hipercolesterolémico respecto al hipertenso normotenso?
De acuerdo al estudio WOSCOP, donde todos los pacientes que ingresaron tenían hipercolesterolemias importantes, hubo una gran diferencia de riesgo cuando a las mismas se sumaba HTA tanto en los pacientes más jóvenes (45-50 años) como en los mayores (54-64 años). Las cifras prácticamente se duplicaron en cualquiera de los dos grupos.
En otro estudio con un diseño similar en prevención primaria, que fue el AFCAPS/TexCAPS, se pudo ver lo mismo.
Resumiendo estos antecedentes epidemiológicos podríamos decir que la asociación hipertensión-hipercolesterolemia aumenta el riesgo al doble.
¿Las estatinas pueden reducir este riesgo?
Para responder a esta pregunta mencionaré solo dos estudios, que son el ALLHAT-LLT (rama lipídica) y el ASCOT LLA (rama lipídica)
El primero es un estudio muy grande que se hizo en los Estados Unidos en donde se utilizaron estrategia de combinación de antihipertensivos e hipolipemiantes, para prevenir eventos cardiovasculares.
Se evaluaron eventos mayores en hipertensos e hipercolesterolémicos moderados, que fueron randomizados a pravastatina (estatina de 2º generación) versus cuidado usual. Se incluyeron 10.355 pacientes con un LDL promedio de 146 mg/dl (moderada). El objetivo primario del estudio fue mortalidad total a 8 años y el objetivo secundario los componentes de esa mortalidad total, donde por supuesto se hizo hincapié en antecedentes como IAM y enfermedad coronaria.
Una de las sorpresas de este estudio fue que no se produjeron reducciones de colesterol importantes en el grupo tratado con pravastatina respecto al grupo que recibió el tratamiento usual.
Es probable que haya tenido influencia el hecho de que en el grupo que recibió el tratamiento usual algunos de los pacientes estaban tomando estatinas desde hacía 4 años, porque sus médicos de cabecera se las habían indicado.
Las diferencias no fueron muy importantes:
- Para colesterol total la diferencia fue 9.6
- El LDL apenas se redujo en 26 mg/dl (aprox. 18%)
Cuando fuimos a ver los resultados del ALLHAT-LLT nos encontramos con la sorpresa que no hubo cambios significativos en cuanto a mortalidad total ni en los datos relacionados con enfermedad coronaria.
En un subgrupo que evaluó eventos coronarios según raza, en el grupo de pacientes de raza negra hubo una diferencia de 0.3, pero no era un grupo predefinido para eventos primarios y secundarios, y por lo tanto no tiene demasiada importancia.
Las conclusiones de este estudio fueron que:
- Pravastatina no redujo la mortalidad total ni coronaria comparando el tratamiento usual en hipertensos mayores moderadamente hipercolesterolémicos.
- Estos resultados pueden ser debidos a la modesta diferencia en los valores lipídicos lograda con pravastatina.
En cuanto al ASCOT-LLA es un estudio que tuvo como objetivo la prevención de eventos coronarios y ACV con atorvastatina (estatina de 3º generación) en pacientes hipertensos, con colesterol en valores promedio o menores.
Este también fue un estudio multicéntrico, controlado y randomizado, que incluyó a miles de pacientes.
En cuanto el diseño del mismo se trató de un estudio prospectivo, randomizado, con evaluación de resultados a doble ciego, comparando dos regímenes antihipertensivos.
Recién a partir de esta comparación se realizó la división de acuerdo al colesterol que tenían los pacientes y se seleccionaron aquellos que tenían un colesterol total menor de 250 mg/dl.
Se consideró que a aquellos que estaban por encima de esta cifra no era ético randomizarlos, porque había que darles tratamiento activo con estatinas a todos.
En este grupo randomizado se encontraron pacientes que tenían un colesterol total promedio de 213 mg/dl y un LDL de 131 mg/dl, que era más o menos el margen que se utilizaba en el momento en que este estudio fue diseñado (1990), para definir si dábamos tratamiento. Ésta es la importancia que tiene este estudio, por el hecho de que está definiendo a una población a la cual habitualmente no le daríamos estatinas, que son los pacientes que tienen un promedio de C-LDL de 131 mg/dl y que van con el desvío de 103 a cerca de 150 mg/dl.
Recordemos que con 103-106 mg/dl de LDL uno habitualmente no da estatinas.
Las características de la población del estudio ASCOT-LLA eran:
- El 100% de la población que ingresó al estudio era hipertenso (porque era el criterio de ingreso)
- Tenían edad igual o mayor a 55 años el 84% de ellos
- Un 81% eran de sexo masculino
- Dos de cada tres pacientes tenían microalbuminuria
- Un 33% fumaban
Es decir, se trataba de un grupo de alto riesgo, muy parecido a la mayoría de los pacientes que nosotros vemos en nuestro consultorio, porque la mayoría son varones y tienen 55 años o más.
Hubo una sorpresa con este estudio y fue que cuando aún no había finalizado el Comité de Monitoreo de Datos decidió que había que suspenderlo, porque la evidencia que se había acumulado en tres años era suficiente como para no seguir adelante e indicarles a todos los pacientes que debían seguir tomando estatinas, porque los datos habían sido conseguidos antes de tiempo.
Con sólo 10 mg de atorvastatina los pacientes bajaron el colesterol total y LDL en 46 mg/dl (35%) y estos cambios se mantuvieron al cabo de los 3 años que duró el estudio, donde se hizo el cierre anticipado.
Hubo una reducción del 36% del punto final primario, que era un combinado de IAM no fatal con algún evento coronario fatal, cifra que es totalmente significativa.
También en los eventos coronarios totales hubo una reducción y en este caso como en el anterior la separación de las curvas fue muy precoz y no se volvieron a tocar.
Las conclusiones del ASCOT-LLA fueron:
- En pacientes hipertensos con riesgo moderado de enfermedad coronaria, atorvastatina se asoció con una importante, rápida y significativa reducción en el punto final primario, junto a reducciones significativas en los puntos finales secundarios como ACV, eventos cardiovasculares totales y eventos coronarios totales.
- Estas reducciones de eventos cardiovasculares se verificaron en un corto plazo, mucho más que el observado con otras estatinas.
- No hubo heterogeneidad entre los subgrupos, de manera que la dirección del beneficio de la intervención fue siempre en el mismo sentido.
Hay otro meta-análisis, que se hizo sobre 90.000 pacientes ingresados en estudios clínicos en los últimos años.
En el mismo se pudo observar que hay una relación directa entre la cantidad de miligramos de colesterol que nosotros reducimos en nuestros pacientes con las estatinas y el porcentaje de reducción eventos tanto coronarios como vasculares mayores.
Además se vio que cuanto más nos acercamos a reducir más de 60 mg/dl del valor basal de colesterol que tenía el paciente, es cuando conseguimos los mejores resultados.
Es decir, hay una relación directa entre la reducción del riesgo y la reducción del colesterol que nosotros logramos con el tratamiento.
Entonces, ¿hay que indicar estatinas a todos los hipertensos?
No, solo a aquellos que tengan C-LDL superior a 100 mg/dl, porque ésta es la evidencia que tenemos.
El objetivo del tratamiento con estatinas debe ser lograr y mantener un nivel inferior a 85 mg/dl de colesterol o reducir un 46 mg/dl, porque permite disminuir en un 30% el riesgo de eventos cardiovasculares.
No debemos olvidar que esto es lo que muestra la evidencia para hipertensión colesterolémica. Si nuestro paciente hipertenso es de alto riesgo hay que tener en cuenta las guías, que recomiendan bajar el colesterol a menos de 70 mg/dl, porque de acuerdo a estos estudios los pacientes tienen mucha mejor evolución.
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