Servicios de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario
Editores: Dr. Roberto Parodi – Dra. Natalia Egri – Dr. Ramón Ferro - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dr. Diego Bértola – Dr. Guillermo D´Otavvio
Correspondencia: rlparodi@clinica-unr.org
Motivo de Consulta: Desorientación témporo-espacial y movimientos tónico-clónicos.
Enfermedad Actual:
Mujer de 45 años con serología positiva para HIV, que comienza 3 días previos a la consulta con mareos y cefalea frontal retroocular de intensidad moderada que cede con analgésicos (ibuprofeno). De 48 horas de evolución aumenta la intensidad de la cefalea y agrega desorientación témporo-espacial y luego presenta episodio de movimientos tónico clónicos generalizados y pérdida de conocimiento.
Antecedentes:
- Diagnóstico de HIV hace 10 años con tratamientos antirretrovirales intermitentes por mala adherecia. Última determinación de subpoblación linfocitaria linfocitos CD4+ <50/mm3.
- Internación dos meses previos por cuadro clínico e imagenológico interpretado como toxoplasmosis cerebral, realizando tratamiento empírico con sulfadiazina, pirimetamina y leucovorina. Ante la evidencia de no mejoría del cuadro por imagen en la resonancia (RM) de cerebro de control (hace 45 días), atribuida la falta de respuesta a la no adherencia al tratamiento, se decide continuar con trimetoprima/sulfametoxazol, hasta realizar nueva imagen de control.
- Internación en el último mes por cuadro compatible con neumonía intrahospitalaria que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico.
Examen Físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Presión arterial: 100/60 mmHg. FC: 90 lpm FR: 20 rpm. Temperatura: 36,5°C
Abdomen: Plano, Blando, depresible e indoloro. Borde inferior del hígado a 5 cm del reborde costal. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales con motilidad y sensibilidad conservadas, signos meníngeos negativos. Hiperreflexia generalizada. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar izquierda indiferente.
Laboratorio:
| Dia 1 | Dia 2 | Dia 3 | |
| Hematocrito (%) | 25 | 32 | 32 |
| Hemoglobina (g/dL) | 8,9 | 11,1 | 11 |
| Plaquetas / mm3 | 320000 | 311000 | 333000 |
| Glóbulos blancos / mm3 | 2600 ( 77% neutrófilos) | 4200 | 3000 |
| Glicemia (mg/dL) | 128 | 167 | 111 |
| Urea (mg/dL) | 31 | 38 | 30 |
| Creatinina (mg/dL) | 0,64 | 0,79 | 0,64 |
| Natremia (meq/L) | 137 | 139 | 140 |
| Kalemia (meq/L) | 3,47 | 3,72 | 4,04 |
| VES (mm/1ºh) | 65 | 29 | |
| Bilirrubina (mg/dL) | Plasma no ictérico | 0,45 | |
| AST (UI/L) | 38 | 61 | 37 |
| ALT (UI/L) | 40 | 63 | 46 |
| FAL (UI/L) | 310 | 306 | 307 |
| GGT (UI/L) | 190 | 210 | 215 |
| LDH (UI/L) | 322 | 264 | 241 |
| Colinesterasa (UI/L) | 5433 | 6168 | |
| Amilasa | 94 | ||
| TP (segundos) | 13,5 (tasa 91%) | 12,6 (tasa 100%) | |
| KPTT (segundos) | 25 | 31 | |
| Calcemia (mg/dL) | 9,1 | 9,4 | |
| Proteínas totales (g/dL) | 8,1 | ||
| Albúmina | 3,7 |
Orina aislada (28/06/07): pH 7, densidad 1014, proteínas 0,7 g/l, sodio 102 mEq/L, potasio 23 mEq/L, sedimento con escasos leucocitos, abundantes levaduras brotadas y mucus.
Estudios complementarios:
Serologías:
Chagas no reactivo, VDRL no reactivo, reacción de Huddleson no reactivo, Toxoplasmosis reactivo 1/32.
Antígeno para Cryptococcus neoformans sérico negativo. Arco 5 negativo.
RMI de cerebro (45 días anteriores al ingreso)
- Lesión expansiva de aspecto quístico con paredes gruesas e irregulares, con signos de doble pared que refuerza posterior al contraste en región parietal derecha con importante edema perilesional que por sus características podría ser compatible con absceso.
RMI de cerebro (30 días anteriores al ingreso)
- Lesión expansiva de aspecto quístico con paredes gruesas e irregulares en región occipital derecha, córtico-subcortical, con moderado edema perilesional y efecto de masa que mide 2,6 cm de diámetro transverso por 2,9 cm en sentido longitudinal. Se observa tenue refuerzo meníngeo adyacente.
- Área de refuerzo puntiforme subcortical en región parietal izquierda.
- Imagen compatible con absceso cerebral que en relación a estudio previo impresiona estar levemente aumentado de tamaño.
TAC de cerebro con contraste endovenoso (día 1)
- Lesión de realce anular parieto-occipital derecho de aproximadamente 2 cm de diámetro con edema cerebral de considerable extensión.
Ecografía abdominal (día 2)
Hígado de tamaño ligeramente aumentado. Sin lesiones netas.
Vesícula con litiasis.
Esplenomegalia leve de características homogéneas.
Resto sin alteraciones.
Evolución:
El segundo día de la internación aumenta la intensidad de la cefalea progresivamente, agrega náuseas y paresia crural izquierda 4/5.
Debido a la aparición de foco neurológico se comienza con dexametasona 8 mg cada 6 horas EV.
Medicación:
- Omeprazol 40 mg/día.
- Abacavir + atazanavir + ritonavir + estavudina
- Leucovorina 1 comp/día
- Sulfadiazina 1g cada 6 horas + pirimetamina 75 mg/día (comenzó el día 4to de internación)
- Azitromicina 1g semana.
Se realizó un procedimiento diagnóstico.
* El día 5 de Mayo se publicará la resolución y discusión del caso clínico.