Editores: Dr. Eduardo González, Dr. Roberto Parodi - Dra. María Victoria Ferretti – Dr. Ramón Ferro  - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Gastón Visconti

Varón de 42 años con mialgias y edema de miembros

Enfermedad actual:

Comienza 8 días previos al ingreso con dolor abdominal difuso, de inicio insidioso, de tipo continuo, con exacerbaciones cólicas, que irradia a zona lumbar y cede parcialmente con la administración de antiespasmódicos y antiinflamatorios no esteroideos.

De 5 días de evolución agrega dolor en zona inguinal derecha que progresa al resto del miembro inferior homolateral y posteriormente compromete al miembro inferior contralateral, con limitación de las actividades habituales. Acompañando a dicho cuadro presenta tumefacción de ambos miembros inferiores a predominio proximal.

Por tal motivo, consulta a Guardia General donde se interpreta el cuadro como abdomen agudo, interviniéndose quirúrgicamente sin encontrar hallazgos patológicos. Además comienza tratamiento antibiótico empírico con gentamicina y ornidazol.

El día 3º de internación presenta aumento de la tumefacción de los miembros inferiores y compromiso del miembro superior derecho con exacerbación de la sintomatología previa, que evoluciona a impotencia funcional.

Antecedentes personales

• Tabaquista de 40 cigarrillos por día durante 30 años
• Etilista de 160 gramos por día por 30 años
• Consumo de cocaína inhalatoria y endovenosa durante 10 años, con abandono del hábito hace 15 años.
   

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona severamente enfermo.
Signos vitales: PA: 80/60 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 22 rpm, T: 36,1 º C
Cabeza y cuello: Escleras ictéricas. Mucosas secas. Ingurgitación yugular 2/6, con colapso completo. No palpo adenomegalias.

Tórax: a nivel de pared anterior eritema con nevus estelares.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. R1 y R2 hipofonéticos. Soplo sistodiastólico multifocal de 5/6 a predominio de foco mitral y tricúspide. Sin R3 ni R4

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado. Roncus bilaterales a predominio de campos medios e inferiores.

Abdomen: incisión mediana infraumbilical sin secreciones. Máculas eritematosas de 3 mm de diámetro. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda difusa. Sin defensa ni descompresión. Timpanismo a la percusión. No se palpan visceromegalias

Miembros: edema duro a nivel de miembro superior derecho y ambos miembros inferiores. Signo de Godet positivo (+++). Placas eritematosas en zonas de apoyo con flictenas confluentes de contenido seroso. Pulsos periféricos conservados y simétricos. Dolor a la palpación de las masas musculares. Temperatura aumentada. Impotencia funcional en ambos miembros inferiores.

Exámenes complementarios:
 
Laboratorio:

Orina completa: Proteínas: 0,41 g/L, hemoglobina ++. Sedimento: leucocitos regular cantidad, hematíes regular cantidad. Índices urinarios: urea 563 mg/L, creatinina 52 mg/L, sodio 48 mEq/L, potasio 51 mEq/L. Excreción fraccional de urea: 21 %
 
Radiografía de tórax de frente: Relación cardiotorácica aumentada. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Electrocardiograma:
 Ritmo sinusal. Eje: 0º. Onda P 0,08 seg. PR 0,12 seg. QRS 0,10 seg. Ondas T negativas simétricas en DI, DII, AVL, V5, V6. Sin alteraciones en ST.
 
Ecocardiograma transtorácico:
Fracción de eyección: 56%. AI:  41 mm . Dilatación leve AI. Dilatación moderada del VI. Hipoquinesia difusa. Función sistólica del VI deprimida. Raíz de aorta normal. No se observan imágenes compatibles con vegetaciones. Derrame pericárdico mínimo
 
Ecografía de partes blandas:
Marcado engrosamiento tegumentario con edema en zonas de declive a predominio distal de miembros inferiores. No se observan colecciones.
 
Ecografía abdominal:
Aumento de la ecogenicidad hepática compatible con esteatosis, resto sin alteraciones.
 
Estudios microbiológicos:
Hemocultivos: primer repique negativo
Urocultivo: Negativo 
 
Evolución:

Al ingreso al Servicio de Clínica Médica, día 4to, requiere infusión de 1500 ml de cristaloides para alcanzar 90/60 mmHg de presión arterial. Se coloca vía central y se infunden líquidos y diuréticos de asa según presión venosa central (PVC), alcanzando al cabo de 8 horas una diuresis de 200 ml/hora. En el laboratorio se evidencia falla renal, aumento de enzimas musculares y acidosis metabólica. Previa toma de hemocultivos y urocultivo comienza con antibioticoterapia empírica con penicilina, ciprofloxacina y clindamicina.

Durante su internación en sala general permanece vigil, orientado globalmente, normotenso, afebril y con PVC que oscila en 12-15 cm de H2O.

Al día 6º agrega tos con expectoración hemoptoica, y marcado compromiso del estado general, hipotensión arterial, disnea de reposo, rales crepitantes bibasales, roncus generalizados y disminución de la diuresis. Además se evidencia un aumento significativo de las flictenas en número y tamaño. En el laboratorio se constata hipoxemia, aumento de la acidosis metabólica y empeoramiento de la función renal. Por este cuadro ingresa a UTI donde requiere asistencia mecánica respiratoria y vasopresores; horas posteriores fallece por falla multiorgánica.

Estudios pendientes:
Serologías virales (VIH, VHB, VHC).
Informe definitivo de Hemocultivos.
Cultivo de partes blandas.
RMI de miembros inferiores.

Resultados de estudios pendientes:
Serologías virales:
HIV (Elisa): positivo                          
Antígeno de superficie HVB: negativo
Inmunoglobulina G anticore HVB: positivo
VHC: positivo
Hemocultivos: negativos
 

♦ La resolución y discusión del caso será publicada dentro de dos semanas

♦ IntraMed agradece a los colegas de la 1º Cátedra de Clínica Médica de la UNR por compartir sus Seminarios del más alto nivel académico con nuestros lectores:  www.clinica-unr.org