Dres. Angelo Campanozzi, Gabriella Boccia, Licia Pensabene, Fabio Panetta, Antonio Marseglia, Pietro Strisciuglio, Cristiana Barbera, Giuseppe Magazzú, Massimo Pettoello-Mantovani, and Annamaria Staiano

El reflujo gastroesofágico (RGE) es causa frecuente de consulta pediátrica y de derivación a gastroenterología. La regurgitación ocurre más de una vez al día en el 67% de los niños sanos de 4 meses de edad. Muchos padres consideran que la regurgitación es algo anormal; 24% de ellos consultan sobre este síntoma incluso durante el control de salud de los 6 meses de edad. Aunque los síntomas del RGE son a menudo tratados en el ámbito de la atención primaria, su evolución en la infancia ha sido escasamente documentada. Sólo 2 estudios previos han examinado prospectivamente a niños de la comunidad para determinar los resultados de la regurgitación infantil. Nelson y col. observaron al menos 1 episodio de regurgitación al día en la mitad de los niños de 0 a 3 meses de edad estudiados. El pico de regurgitación fue del 67% a los 4 meses, y la prevalencia de los síntomas se redujo drásticamente de 61% a 21% entre los 6 y 7 meses de edad. A la edad de 10 a 12 meses, el 5% de los sujetos continuaban con regurgitación. Martin y col. evaluaron longitudinalmente la historia natural de la regurgitación infantil durante los 2 primeros años de vida y determinaron su relación con los síntomas de RGE a los 9 años de edad. Un total de 41% lactantes regurgitaban con la alimentación entre los 3 y 4 meses de edad, con una disminución gradual a menos del 5% entre los 13 y 14 meses de edad; los síntomas desaparecieron a los 19 meses de edad. Sin embargo, estos estudios carecen de una definición estándar de RGE.

Los criterios Roma II para desórdenes funcionales gastrointestinales en niños aportaron por primera vez una definición estándar para el diagnóstico de RGE infantil. Estos criterios  representan un instrumento válido que permite realizar un diagnóstico positivo de RGE evitando pruebas invasivas.

Los autores realizaron un estudio prospectivo en la población pediátrica general italiana durante los primeros 2 años de vida para determinar la prevalencia y la historia natural del RGE, tal como se define por los criterios diagnósticos de regurgitación infantil según la Clasificación de Roma II:

• Regurgitación ≥ 2 veces al día por ≥ 3 semanas

- No hay náuseas, hematemesis, aspiración, apneas, falla de medro o postura anormal

- Niño de 1 a 12 meses de edad saludable

- No hay evidencia de enfermedad metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso central que explique el síntoma

Métodos

En Italia, todos los niños desde el nacimiento hasta los 14 años de edad son inscriptos en el Servicio Nacional de Salud (SNS). Sus pediatras tienen bajo su cuidado aproximadamente 800 niños y se distribuyen uniformemente en todo el país para cubrir las necesidades de salud de toda la población. Inicialmente, para el estudio fueron seleccionados 75 pediatras de atención primaria del centro-norte y del sur de Italia mediante randomización de las listas de miembros regionales de la Sociedad de Pediatría. Del total, 59 pediatras aceptaron participar.

Del 1 de abril de 2004 al 30 de junio de 2004, a cada pediatra participante se le solicitó registrar el número de lactantes examinados por patología aguda, crónica o seguimiento de rutina, y completar para cada uno en forma consecutiva un cuestionario detallado para evaluar regurgitación infantil de acuerdo con los criterios Roma II. Se consideraron criterios de exclusión la evidencia de enfermedades metabólicas, gastrointestinales o del sistema nervioso central, enfermedades crónicas debilitantes, alteraciones neurológicas, antecedentes de cirugía del tracto gastrointestinal o uso de tratamiento con antiácidos. También se excluyeron los lactantes con hematemesis, anemia, antecedentes de aspiración o apnea, mal progreso de peso, posturas anormales, o dificultades para tragar o para alimentarse.

Cada niño con diagnóstico de regurgitación según los criterios Roma II fue reexaminado por el mismo pediatra con intervalos de 2 meses hasta los 24 meses de edad para determinar si había resolución o empeoramiento de los síntomas o un cambio en el diagnóstico (enfermedad por reflujo gastroesofágico, intolerancia a la proteína de leche de vaca). El tratamiento fue dejado luego a discreción del pediatra. Sin embargo, se realizaron reuniones durante el período de estudio para estandarizar el protocolo de diagnóstico y tratamiento de los pacientes según las prácticas actuales. Las medidas de tratamiento incluyeron tranquilizar a los padres, espesar las fórmulas infantiles con cereal de arroz seco, y maniobras posturales.

Un cuestionario con score validado (Cuestionario sobre reflujo gastroesofágico infantil- CRGE-I modificado) se completó al enrolamiento y durante la visitas de seguimiento. El CRGE-I constó de 14 puntos acerca de las características de la regurgitación (frecuencia y volumen), de negativa a la alimentación, aumento de peso, irritabilidad y llanto (frecuencia diaria y correlación con la comida), hipo, arqueo de la espalda, síntomas respiratorios y posturales, con  valores asignados para cada respuesta positiva y con una puntuación máxima posible de 31. A todos los pacientes se les realizó historia clínica y examen físico; en particular, la información recogida se basó en datos demográficos, síntomas presentes (regurgitación, vómitos, déficit de peso, dolor sugestivo de esofagitis, síntomas respiratorios), posibles factores predisponentes (exposición al humo del tabaco, prematurez, historia de atopía), alimentación (leche materna o fórmula), e historia familiar de síntomas gastrointestinales.

Resultados

De 75 pediatras seleccionados 59 accedieron a colaborar, con una tasa de participación del 78%. Un total de 2.642 niños fueron enrolados durante los 3 meses del periodo de estudio: el rango de edad fue de 1 a 12 meses, con una media +/- DS de 5.6+/- 3.6 meses. La situación socioeconómica de los pacientes osciló entre clase media baja a clase media alta. Un total de 313 niños (12%) recibieron diagnóstico de regurgitación según los criterios Roma II. La edad media de los niños afectados fue de 3.8 +/- 2.7 meses, y el ratio hombre: mujer de 166:147.

El valor medio de puntuación del CRGE-I al inicio del estudio fue de 8.51+/ 4.75; fue > de 7 en 151 (48%) de los 313 niños. Los niños con resultados < a 7 no mostraron diferencias significativas con aquellos con puntajes ≥ 7 en términos de nivel nutricional: sus resultados de score z IMC fueron 0.3 +/- 1.23 y 0.21+/-1.19 respectivamente. Se observaron vómitos en 34  (10,9%) pacientes, cuya puntuación inicial fue significativamente diferente a la puntuación de los niños sin vómitos (puntuación media +/- DS: 11.6+/-3.7 vs 7.6+/-4.5, respectivamente). Estos resultados continuaron siendo significativamente diferentes al momento de la primera visita de seguimiento (2 meses más tarde), siendo 6.8+/-4.3 en los niños con vómitos y 3.8+/-3.4 en los niños sin vómitos. Esa diferencia se perdió más tarde. No se encontraron diferencias significativas durante la primera visita de seguimiento entre los niños con o sin vómitos en términos de ganancia de peso corporal (media+/-DS: 1174 gramos+/- 437 gramos y 1287+/-614 gramos, respectivamente). La mayoría de los niños con RGE estaban en sus primeros 150 días de vida. El 74% de los niños (n=233) tenía entre 1 y 5 meses de edad, y su puntuación al momento de la inclusión en el estudio (8.8+/-4.7) fue significativamente mayor en comparación con los niños > de 5 meses (n=80; 6 a 12 meses de edad; CRGE-I: 7.5+/-4,8). Esta diferencia permaneció persistentemente significativa incluso después de los 4 y 6 meses de edad.

Teniendo en cuenta los posibles factores de riesgo para RGE, no se encontraron diferencias significativas al inicio entre la puntuación del CRGE-I de niños prematuros y niños de término. Se observó una diferencia significativa entre los resultados de niños nacidos de padres atópicos y los niños nacidos de padres no atópicos. Tal diferencia desapareció luego de un período de 6 meses (puntuación CRGE-I: 5.3+/-4.5 y 5+/-3.8, respectivamente), y no tuvo efectos en el tiempo necesario para llegar a un CRGE-I con valor de 0. No se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones de los niños nacidos de madres fumadoras y los niños nacidos de madres no fumadoras.

Dado que 103 pacientes se perdieron en las visitas de seguimiento, la recopilación de datos completa de los seguimientos sólo estuvo disponible para 210 niños (67%) de la muestra original de 313 pacientes. La regurgitación desapareció en 56 (27%) de los 210 niños en los primeros 6 meses de vida, en 128 (61%) a los 12 meses, en 23 (11%) a los 18 meses, y en 3 (1%) de los pacientes a los 24 meses. Los pacientes fueron tratados con pautas de alarma en el 72% de los casos (puntuación CRGE-I: 8.1+/- 4.7), espesamiento de la fórmula en el 6% (puntuación: 8.5+/-4,2), antiácidos (alginato y/o hidróxido de aluminio) en el 9% (puntuación CRGE-I: 10.8+/-4.8), y proquinéticos (domperidona) en el 3% (puntuación: 6.3+/- 2.9). En las visitas de seguimiento, solo un paciente (0,5%) había desarrollado enfermedad por RGE con esofagitis confirmada por endoscopía e histología. Otro paciente recibió diagnóstico de intolerancia a la proteína de leche de vaca. La puntuación del CRGE-I alcanzó un valor de 0 luego de 8.2+/-3.9 meses en los lactantes alimentados a pecho (112 de 265), y luego de 9.6+/-4.1 meses en los lactantes alimentados con fórmula.

Discusión

La regurgitación en lactantes es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica, pero la heterogeneidad de sus criterios diagnósticos y la falta de instrumentación no invasiva fiable y válida para evaluar progresión y remisión del RGE ha restringido cualquier posibilidad de evaluar su prevalencia exacta e historia natural. Es por esto que los estudios epidemiológicos relacionados con la regurgitación en la infancia tal vez no hayan sido adecuados en el pasado. Los criterios Roma II proporcionan una definición diagnóstica estandarizada para trastornos funcionales en estos niños.

En este estudio y por primera vez, los criterios Roma II se utilizaron para evaluar la prevalencia de regurgitación en niños sanos durante sus controles de salud en el primer año de vida. Por otra parte, dado que la evaluación de un niño con regurgitación es a menudo engañosa sin un  instrumento objetivo capaz de diferenciar cambios clínicamente significativos de aquellos insignificantes, el CRGE-I fue elegido como una herramienta de evaluación objetiva para obtener información prospectiva y longitudinal sobre la historia natural de la regurgitación infantil durante los primeros 2 años de vida. Se diagnosticó regurgitación en el 12% de los 2.642 niños reclutados en este estudio, con una prevalencia inferior a la observada en otros estudios. Nelson y col. reportaron al menos 1 episodio de regurgitación por día en la mitad de los niños de 0  a 3 meses de edad, con un pico de 67% a los 4 meses. En un reciente estudio  prospectivo sobre la historia natural del RGE en niños seguidos desde el nacimiento, se demostró una regurgitación pico de 41% en lactantes de entre 3 y 4 meses de edad. Dado que los autores dudan de la omisión de niños con regurgitación en este estudio (los padres italianos son animados a consultar al pediatra ante mínimas consultas), una posible explicación para la  menor prevalencia podría ser la utilización de una definición más estricta de regurgitación infantil basada tanto en la frecuencia (2 o más episodios por día) como en la duración (3 o más semanas), según los criterios de Roma II.

Ninguno de los niños en este estudio tuvo complicaciones relacionadas con RGE, como aspiración, apnea o posturas anormales, y no hubo diferencias significativas en los scores z IMC entre niños con puntaje superior o inferior a 7, que es el valor usualmente indicado como  límite sobre el cual la presencia de enfermedad por RGE es un riesgo posible. Considerando que se observó un valor superior a 7 en casi la mitad de los niños con regurgitación, estos datos también puede sugerir que una puntuación del CRGE-I mayor a 7 es consistente con RGE funcional, sin reducción de la velocidad de crecimiento y sin cualquier otro síntoma de alarma. Se observaron vómitos en el 10,9% de los niños con diagnóstico de  regurgitación infantil sin efecto sobre el estado nutricional de los pacientes, sugiriendo que el RGE funcional podría acompañarse de síntomas que actualmente son considerados indicativos de complicaciones relacionadas con el RGE. Los niños con o sin vómitos mostraron valores de score CRGE-I significativamente diferentes, que fueron obviamente mayores en el primer grupo; esta diferencia estuvo aún presente en su primera visita de seguimiento (2 meses más tarde) y se perdió más tarde.

Los datos de este estudio muestran que la regurgitación infantil es principalmente prevalente en los primeros 5 meses de vida, y cuando más pequeño sea el niño mayor será la puntuación del CRGE-I. Los lactantes que solían regurgitar entre los 6 y 12 meses de edad no lo siguieron haciendo un año después. En base a estos datos, y de acuerdo con Nelson y col, el pediatra podría predecir que cuando la regurgitación dura más allá de los 6 meses de edad, por lo general resuelve al año siguiente.

Considerando los posibles factores de riesgo para RGE, los autores no encontraron ninguna diferencia en términos de puntaje de CRGE-I entre niños prematuros y de término, pero estos datos son limitados por el bajo número de prematuros (n=27) en esta población de pacientes.

Los lactantes nacidos de padres atópicos mostraron valores de CRGE-I significativamente mayores, lo que no pareció tener impacto sobre el tiempo necesario para llegar a una puntuación de 0. Esta discrepancia podría estar relacionada con una mayor sensibilidad y preocupación de los padres atópicos cuando se informan síntomas relacionados con atopía de su bebé. En otras palabras, los padres con atopía pueden ver la regurgitación infantil como un problema más frecuente que los padres no atópicos.

La exposición al humo del tabaco ambiental ha sido reportada como inductora de menor  relajación del esfínter esofágico inferior, y se ha demostrado una fuerte correlación entre el pH esofágico y la exposición al humo del tabaco en lactantes  con episodio de aparente amenaza para la vida. El tabaquismo pasivo también ha sido propuesto como un factor de riesgo para esofagitis en niños. Sin embargo, este estudio, en concordancia con Martin y col,  no indica una clara relación entre tabaquismo materno o exposición ambiental al tabaco y  regurgitación infantil, tanto en términos de prevalencia como en términos de duración de los síntomas. También se comparó la frecuencia de regurgitación en niños alimentados con leche materna, considerada como posible factor protector para enfermedad por RGE, y en aquellos que recibieron fórmula infantil. A pesar de los datos de la literatura, los autores no observaron diferencias significativas en la prevalencia de regurgitación, pero si en el tiempo necesario para alcanzar un valor de 0 en el CRGE-I. Estos datos indican que en los lactantes amamantados  la regurgitación cede antes que en los alimentados con fórmula.

A pesar de que la recopilación completa de datos durante el seguimiento estuvo disponible en 210 pacientes de la muestra original, se observó que la prevalencia de regurgitación infantil disminuyó marcadamente a los 12 meses de edad, tiempo en el cual los síntomas habían desaparecido en el 88% de los casos, y ninguno mostró regurgitación a los 24 meses. El tratamiento fue dejado a discreción del pediatra, y consistió en información acerca de la naturaleza fisiológica de los síntomas y educación de los padres (porciones de comida pequeñas y fraccionadas, control postprandial, posición correcta), que fueron medidas suficientes en el 72% de los casos. La aplicación de tratamiento médico en el 3% a 9% de los casos indica que un porcentaje de los pediatras italianos no se basan en las directrices de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, y exhibe un manejo diferente del RGE con y sin complicaciones.

Sólo en un niño se realizó diagnóstico de intolerancia a proteína de leche de vaca, lo que sugiere que esta es una rara condición, aunque se considera prudente recomendar fórmula hipoalergénica en el tratamiento médico un niño con reflujo. Sólo 1 paciente recibió diagnóstico de RGE con esofagitis endoscópicamente e histológicamente probada.

Conclusiones

La regurgitación infantil según los criterios diagnósticos Roma II es una patología común pero menos frecuente de lo que se podía pensar en el pasado. En la mayoría de los casos, su historia natural es la resolución dentro de los primeros 18 meses de vida, y su tratamiento debería decidirse en base a este dato. Los niños mayores de 18 meses que persisten con regurgitación prudentemente deberían recibir evaluación adicional.

La intolerancia a las proteínas de leche de vaca y la esofagitis deben considerarse  condiciones infrecuentes entre los niños con regurgitación infantil. Dado que no hubo cambios de los criterios Roma II para el diagnóstico de regurgitación, estos datos deberían ser considerados también a la luz de los más recientes criterios diagnósticos para los trastornos funcionales.

Comentario: El RGE es una patología común en lactantes, siendo un motivo de consulta frecuente en los controles de salud. Si bien la mayoría de los casos suelen resolver espontáneamente en los primeros meses de vida, el pediatra debe estar atento en las evaluaciones de seguimiento a los posibles factores predisponentes para regurgitación infantil, a fin de optimizar los métodos diagnósticos actuales (la mayoría de carácter invasivo) y las distintas medidas terapéuticas a implementar para cada caso en particular.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol