Introducción

Cuando se habla de la pandemia de gripe por virus H1N1, existe poca información respecto del impacto que produce este virus en la mujer embarazada. Sin embargo, se sabe que las epidemias estacionales causan más mortalidad entre las mujeres embarazadas que en las que no lo están.

Debido a la preocupación sobre la severidad de la enfermedad durante el embarazo, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos implementó un servicio de vigilancia para la pandemia por virus de la gripe H1N1 en las mujeres embarazadas de ese país. Este estudio informa los casos de infección en mujeres embarazadas que ocurrieron durante el primer mes del brote y las muertes asociadas durante los dos primeros meses del brote (15 de abril a 16 de junio).

Métodos

EL virus H1N1 se diagnosticó a través de muestras de exudados respiratorios con la técnica de la reacción en cadena de lo polimerasa transcriptasa reversa en tiempo real. Para el 18 de mayo, 40 estados estaban en condiciones de realizar estos estudios.

Definición de los casos e información

El CDC definió como caso confirmado a una enfermedad respiratoria aguda por infección del virus H1N1 mediante la metodología previamente descrita. Se definió como caso probable a una persona con un cuadro febril respiratorio agudo que era positiva para virus de la gripe A, pero negativa para H1 y H3, según el método descrito. Un informe después confirmó que el 96% de estas cepas resultaron ser virus H1N1 de la pandemia.

El CDC confeccionó un formulario para cada caso que se informara y luego lo amplió para incluir datos adicionales de mujeres embarazadas infectadas.

Resultados

Desde el 15 de abril hasta el 18 de mayo de 2009, el CDC recibió informes de 31 mujeres embarazadas con confirmación del virus H1N1 de la pandemia y 3 mujeres más fueron consideradas como casos probables. Los casos provinieron de 13 estados y las edades fueron entre 15 y 42 años con una media de 26 años. Casi la mitad de las mujeres eran hispánicas. El 65% de las mujeres infectadas se encontraban en el primer o segundo trimestre del embarazo. El 32% había estado en contacto dentro de los 7 días previos al inicio de la gripe con un familiar o con otra persona que tuvo sintomatología gripal. Un 12% había viajado a México recientemente. Dos mujeres recibían medicación por enfermedades crónicas. El 9% se había vacunado contra la gripe estacional.

Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, rinorrea, dolor de garganta, cefalea, disnea y mialgia. Los vómitos y la diarrea fueron infrecuentes. La única diferencia en los síntomas en relación con mujeres no embarazadas fue una mayor incidencia de disnea.

El 50% de las mujeres fue medicada con oseltamivir y dos mujeres recibieron además otro agente (zanamivir [n=1] y amantadina [n1]).
De los 34 casos, 3 mujeres fueron hospitalizadas por menos de 24 horas y 11 por más de ese período. Tres mujeres debieron ingresar a unidades de cuidados intensivos.

Una mujer de 33 años con 35 semanas de embarazo presentó insuficiencia respiratoria aguda y debió ser intubada recibiendo apoyo de ventilación mecánica. Se le efectuó una cesárea de urgencia, pero la paciente presentó neumonía y falleció el día 15 de la hospitalización.

Seis mujeres tuvieron neumonía y dos presentaban deshidratación. Dos mujeres dieron a luz durante la hospitalización y una mujer tuvo un aborto espontáneo.

Los casos de mujeres embarazadas infectadas con virus H1N1 representaron el 0,62% del número total de casos confirmados durante el primer mes de la pandemia. La detección de estos 34 casos representa 1 por cada 100.000 embarazos. Las mujeres embarazadas infectadas tuvieron una tasa de hospitalización superior a las mujeres infectadas no embarazadas (32,4% versus 4,2%). Las hospitalizaciones fueron también más frecuentes en la mujeres embarazadas que en la población general (0,32 por 100.000 personas versus 0,076 por 100.000 personas).

Es decir que las mujeres embarazadas tenían 4 veces más posibilidades de ser hospitalizadas que el resto de la población.

De las 45 muertes que se produjeron por la infección del virus H1N1 desde el 15 de abril hasta el 16 de junio de 2009, seis casos (13%) ocurrieron en mujeres embarazadas. Todas estas mujeres gozaban de buena salud antes de infectarse con el virus H1N1. El tiempo transcurrido entre el inicio de lo síntomas y la atención médica osciló entre 1 y 7 días con un promedio de 3,5 días. Durante el transcurso de la enfermedad todas recibieron oseltamivir y el intervalo entre el inicio de los síntomas y el de la aplicación del fármaco osciló entre 6 y 15 días con una mediana de 9 días.

Ninguno de los 5 recién nacidos de las mujeres que murieron estaba infectado.

Conclusiones

Sobre la base de este estudio, se observan las siguientes conclusiones en las mujeres que durante el embarazo adquieren la infección por virus H1N1 de la pandemia de gripe:

• Presentan un riesgo aumentado de sufrir complicaciones.

• La tasa de hospitalizaciones es mayor que en la población general.

• La tasa de mortalidad es mayor que en las mujeres no embarazadas y que en la población general.

• Las mujeres que fallecieron gozaban de buena salud antes de la infección.

• Si bien el diagnóstico de infección por virus H1N1 se realizó precozmente en la mayoría de las mujeres embarazadas, el tratamiento con agentes antivirales como el oseltamivir no se inició con la misma precocidad. En realidad ninguna de estas pacientes recibió antivirales antes de las 48 horas del diagnóstico.

• Los recién nacidos de las mujeres infectadas no presentaron signos de infección. pero pueden sufrir trastornos por los síntomas de la madre (fiebre) durante el primer trimestre.

• La tasa de vacunación antigripal en las mujeres embarazadas es muy baja.

Es importante tener en cuenta que el beneficio de un tratamiento precoz supera el riesgo potencial sobre el feto. Las recomendaciones actuales del CDC sugieren que el tratamiento antiviral con oseltamivir o zanamivir se debe aplicar a los pacientes de alto riesgo dentro de los cuales están incluidas las mujeres embarazadas.

Los recién nacidos de las mujeres infectadas no presentaron signos de infección, pero pueden sufrir trastornos por los síntomas de la madre (fiebre) durante el primer trimestre. Es por ello que se recomienda la administración de acetaminofeno en la mujer embarazada para controlar la hipertermia.

Una vez que esté disponible una vacuna contra el virus H1N1, ésta se deberá administrar con alta prioridad a las mujeres embarazadas. Así lo recomiendan durante cualquier trimestre del embarazo el US Advisory Committee on Immunization Practices y el American College of Obstetricians and Gynecologists. Es importante señalar que la vacuna antigripal también protege al recién nacido.

Los resultados de este estudio son muy importantes para informar a las instituciones de planeamiento sanitario para que adopten medidas e instruyan a los médicos sobre las características y comportamiento de la infección por virus H1N1 en la mujer embarazada.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.