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Motivo de consulta: tumefacción bipalpebral y fiebre.
 
Enfermedad actual:

Comienza 7 días previos al ingreso con edema bipalpebral en ojo derecho, con extensión a la región frontal homolateral 3 días previos a la consulta. Por dicho cuadro consulta en su lugar de origen, donde se le indica tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 horas por vía oral, realizando solamente 3 dosis en forma irregular.

El día previo al ingreso, sensación febril acompañada de escalofríos que cede espontáneamente y del mismo  tiempo de evolución odinofagia de leve intensidad y otalgia derecha.

Como dato relacionado a la enfermedad actual, refiere previo a la aparición del edema bipalpebral una dudosa picadura de insecto en la fosa nasal homolateral.
 
Antecedentes personales y Hábitos:

Niega enfermedades de la infancia, alergia, etilismo y tabaquismo.
Procedencia: Goya, Provincia de Corrientes.
 
Examen físico: Vigil y orientado globalmente.

Signos vitales:

• Presión arterial: 110/70 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 108 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 16 ciclos por minuto
• Temperatura: 38 °C

Cabeza:

Ojos: edema bipalpebral y periorbitario derecho, con leve aumento de la temperatura local, sin eritema. Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Inyección conjuntival leve en ojo derecho. Fosas nasales permeables, sin secreciones. Palpación del trago derecho dolorosa. Boca: piezas dentarias faltantes. Orofaringe levemente congestiva, sin exudados.

Cuello: adenopatía retroauricular derecha de 15 mm de diámetro, duro-elástica, levemente dolorosa y móvil; adenopatías occipitales, yugulares posteriores y supraclaviculares derechas, de 10 mm de diámetro, duro-elásticas, levemente dolorosas y móviles.

El resto del examen físico no presentaba anormalidades.
 
Métodos complementarios:
 
Laboratorio:

Orina completa (Día 1):
Color: ámbar;
Aspecto: turbio;
pH: 6,5;
Densidad 1020;
Proteínas: Vestigios;
Cuerpos cetónicos: +;
Hematíes: aislados;
Leucocitos: regular cantidad;
Células epiteliales: regular cantidad.
 
Extendido de sangre periférica (Día 3):
Hematocrito: 38%,
Glóbulos blancos 15.460 (neutrófilos 85%;
linfocitos 9%;
células irritativas 6%),
Plaquetas: 356.000/mm3
 
Análisis cito-físico-químico de líquido cefalorraquídeo

• Día 2:
Aspecto: incoloro,
ligeramente opalescente;
Glucorraquia 0,85 g/l;
Proteínas 0,4 g/l;
Reacción de Pandy: +;
Elementos: 18/mm3 (predominio mononucleares);
VDRL en LCR: no reactivo.
Nota: Presión de apertura durante la punción lumbar: 20 cm de agua.

• Día 6:
Aspecto: ligeramente opalescente;
glucorraquia: 0,76 g/l;
Proteínas: 0,5 g/l;
Reacción de Pandy +/-;
Elementos: 32/mm3 (predominio mononucleares).
Nota: Presión de apertura durante la punción lumbar: 12 cm de agua.
 
Estudios serológicos:

• Serología para HIV: no reactivo
• Serología para Chagas: no reactivo
• Serología para Brucelosis: no reactivo
• Anticuerpos IgM contra VEB: negativo
• Anticuerpos IgM contra CMV: negativo
• Test mononucleosis infecciosa: no reactivo
• Anticuerpos totales anti Toxoplasma Gondii (HAI): Reactivo 1/128
• PCR (látex): reactiva 1/20
• ASO (antiestreptolisina O): 100 U Todd 
 
Laboratorio inmunológico:
Factor Reumatoideo: no reactivo
 
Estudios microbiológicos:

• Hemocultivos: negativos
• Urocultivo: negativo
• Cultivo de LCR para bacterias: negativo
• Test de Strout seriado durante los 10 días de internación: 3 muestras negativas
 
Electrocardiograma:
ritmo sinusal,
frecuencia cardíaca 100 lpm;
PR 120 mseg;
QRS 80 mseg;
QT 380 mseg;
AQRS +60º;
Sin trastornos de la repolarización ventricular.

Ecografía abdomino-renal (Día 4): normal

Tomografía computada de órbita con contraste EV: engrosamiento mucoso a nivel del seno frontal derecho y de las celdillas etmoidales homolaterales. Sin colecciones intra ni extraorbitarias. Edema de tejidos blandos periorbitarios del lado derecho. Espacios intra y extra conales y las estructuras óseas conservadas.

Tomografía computada de órbita con contraste EV: Engrosamiento mucoso a nivel del seno frontal derecho y de las celdillas etmoidales homolaterales. Sin colecciones intra ni extra orbitarias. Edema de tejidos blandos periorbitarios del lado derecho. Espacios intra y extra conales y las estructuras óseas conservadas.

Tomografía computada de cráneo con contraste (DIA 3): normal.

Evolución:

Al ingreso se interpreta como probable sinusitis aguda iniciando tratamiento con ampicilina sulbactam, previa toma de muestras para cultivos microbiológicos de sangre y orina.

El día 3º presenta desaparición completa del edema bipalpebral. Persiste febril y con signos de respuesta inflamatoria sistémica a pesar del tratamiento.

El día 5º presenta mayor taquicardia (130 lat/min) y agrega 3º ruido con ritmo de galope a la auscultación cardíaca, rash máculo-papular y signos de artritis de hombro. Se realiza una radiografía de tórax donde se constata aumento del índice cardio-torácico respecto a la radiografía realizada al ingreso; el electrocardiograma evidencia negativización de las ondas T en Dll, Dlll, AVF y de V4-V6  con positivización en V1 asociado a cambio del AQRS hacia la derecha (de +60 a +90º); y un ecocardiograma 2D que muestra un derrame pericárdico moderado-severo sin colapso de cavidades derechas.

ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 125 lpm; PR 120 mseg; QRS 60 mseg; QT 320 mseg; AQRS 90º. Se evidencian T negativas en Dll, Dlll, AVF, V4-V6. Positivización de la onda T en V1.

Radiografía de tórax: aumento del tamaño de la silueta cardíaca con aumento del índice cardiotorácico en relación con la radiografía previa. Los bordes cardíacos están bien delimitados. No se evidencian alteraciones en la circulación pulmonar.

El día 6º se toman nuevas muestras para cultivos microbiológicos, se cambia el plan antibiótico a piperacilina/tazobactam - vancomicina y se realiza tratamiento empírico para toxoplasmosis.

Se torna afebril con mejoría de los parámetros de respuesta inflamatoria.

Ecografía de hombro izquierdo (Día 8): normal

El día 9º desaparece el R3 y agrega soplo sistólico en foco mitral, sin irradiación, de intensidad 3/6. Se realiza ecocardiograma transtorácico, que no muestra vegetaciones ni derrame pericárdico.
 

Se decide conducta expectante hasta realización de ecocardiograma transesofágico. 
 
En dos semanas publicaremos la discusion e interpretacion diagnóstica. Lo invitamos a dejar sus comentarios.