Introducción

El 21 de abril de 2009, los Centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC) de los EE.UU. notificaron la detección de dos casos de infección humana por virus influenza A (H1N1) en California. La mayor carga de enfermedad grave y muerte fue en México, entre mayo y junio de 2009, con 5029 casos y 97 muertes. Para el 30 de agosto ya había más de 116.046 casos con 2234 muertes en los países americanos y 277.607 casos y por lo menos 3205 muertes en todo el mundo.

Los autores informan sobre 58 pacientes en México que sufrieron enfermedad grave por gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta. Esta información puede ser valiosa para:

- identificar precozmente a personas en riesgo de sufrir enfermedad grave, para quienes ciertas intervenciones específicas, como la vacunación y el tratamiento antiviral, pueden ser útiles
- planificar recursos para la atención de la salud durante una pandemia
-  proporcionar datos sobre la morbimortalidad asociada a la gripe A (H1N1) 2009, comparando experiencias en diferentes lugares e identificar cambios en la virulencia de la enfermedad con el tiempo.

Métodos

Diseño del estudio

Se efectuó un estudio retrospectivo de todos los pacientes graves con gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta en México, hospitalizados entre el 24 de marzo y el 1 de junio de 2009, en 6 hospitales que fueron centros de referencia para la atención de estos pacientes.

Se definió a los pacientes graves como aquellos que fueron hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), necesitaron ventilación mecánica, tuvieron una fracción de oxígeno inspirado (FIO2) mayor o igual al 60% o recibieron una infusión intravenosa de inotrópicos o vasopresores durante la hospitalización.

Se efectuó la detección sistemática de virus A (H1N1) en todos los pacientes que ingresaron a esos 6 hospitales con síntomas respiratorios o fiebre durante el período del brote.

Recolección de datos

Se empleó un formulario creado por investigadores de Canadá, con datos proporcionados por el personal de la UCI, infectólogos e investigadores clínicos.

Los datos obtenidos fueron los criterios de elegibilidad para influenza A (H1N1) y enfermedad grave, datos demográficos y detalles de los contactos, síntomas, enfermedades asociadas, características clínicas, curso temporal de la enfermedad aguda, muestras microbiológicas y tratamientos.

La gravedad de la enfermedad se evaluó mediante la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para adultos o la puntuación del Pediatric Risk of Mortality III para niños.

Los parámetros de resultados fueron la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estadía en la UCI y en el hospital y la mortalidad en la UCI y en el hospital.

Resultados

Pacientes y hospitales

Durante el período estudiado, 899 pacientes con gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta, ingresaron a los hospitales del estudio. De ellos, 58 (6,5%) sufrieron enfermedad grave (29 confirmada, 14 probable, 15 presunta). No hubo diferencias significativas en la demografía, la gravedad de la enfermedad, las enfermedades asociadas o la mortalidad entre aquéllos con enfermedad confirmada, probable o presunta y se los menciona como un grupo único.

Durante el período de recolección de datos, se produjeron 5029 casos de influenza A (H1N1) y 97 muertes en todo México. Esta cohorte de 6 hospitales representa aproximadamente un cuarto de todas las muertes en México durante el período del estudio.
 
Los pacientes del estudio tuvieron una mediana de edad de 44 años (rango, 10-83), el 53% fueron mujeres y dos fueron trabajadores sanitarios. Sólo se hospitalizaron 2 niños (de 10 y 14 años) con enfermedad grave en los centros del estudio y tuvieron una media de Pediatric Risk of Mortality III de 6,5 (DE, 2,1) al ingreso. En todos los pacientes, los síntomas fueron fiebre en 58 (100%); síntomas respiratorios (tos, disnea o sibilancias) en 57 (98%); debilidad generalizada en 41 (71%); mialgias en 35 (60%); cefalea en 33 (57%) y síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos o diarrea en 18 (30%).

Sólo 2 pacientes tuvieron antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La obesidad fue la entidad asociada más frecuente. Veintiún pacientes (36%) tenían índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 y 8 (14%) padecían obesidad mórbida (IMC >40).

Evolución y tratamientos recibidos

Tratamientos médicos. Los síntomas aparecieron 4-8 días antes de la hospitalización. El tiempo transcurrido entre la hospitalización y el ingreso a la UCI fue de un día. Entre los 55 pacientes que recibieron tratamiento médico, 52 (95%) fueron tratados con antibióticos, 45 (78%) recibieron inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir [44], zanamivir [6]), 8 recibieron amantidina (14%), 1 rimantidina (2%) y 40 (69%) corticosteroides. Dos pacientes recibieron proteína C. activada recombinante.

Dos habían recibido vacunación antigripal en 2008 o 2009.

Apoyo ventilatorio. Cincuenta y cuatro pacientes, entre ellos 1 de los 2 niños, necesitaron ventilación mecánica durante su hospitalización. En el primer día de la enfermedad grave, la FIO2 media fue del 72%, la presión positiva de fin de espiración (PEEP) programada fue de 13 cm H2O y la presión de meseta fue 27 cm H2O. La mediana del índice PaO2/FIO2 fue de 83 mmHg, con saturación de oxígeno del 88%.

Las radiografías de tòrax del día 1 mostraron enfermedad bilateral grave en el 95,6% de los pacientes.

Se produjo barotrauma en 6 pacientes (10.3%) durante el estudio.

Disfunción orgánica no respiratoria. El 58,6% de los pacientes necesitó medicamentos inotrópicos o vasoactivos en el día 1. La concentración de creatina cinasa fue alta (285 UI/l). Durante el seguimiento, siguió siendo frecuente la necesidad de medicamentos vasoactivos debido a hipotensión. El Staphylococcus aureus fue la causa más frecuente de neumonía bacteriana secundaria (4 pacientes).

Evolución. Sesenta días después del comienzo de la enfermedad grave, 24 de 58 pacientes (41,4%) habían muerto. Fallecieron 19 pacientes en las dos primeras semanas de enfermar gravemente. Otros 4 pacientes habían muerto al llegar al día 28 y se produjo sólo otra muerte dentro de los 60 días.

Cuatro pacientes murieron en el servicio de urgencias, 3 dentro de las 8 horas y 1 dentro de las 24 horas de su ingreso. Todas las muertes de los primeros 28 días estuvieron relacionadas con insuficiencia respiratoria. Los 2 niños sobrevivieron. La duración de la internación en la UCI entre los supervivientes fue 13,5 (6-24) días, mientras que los no supervivientes murieron a los 7 días (2-13) de su ingreso a la UCI.

Comparación entre los pacientes que sobrevivieron y los que murieron. Los pacientes que murieron fueron más proclives a tener mayor puntuación APACHE II y SOFA, menor presión arterial al ingreso, evidencia de lesión renal y hepática, menor índice PaO2/FIO2 y mayor PEEP programada al ingreso a la UCI.

La muerte a los 28 días fue más probable para los pacientes con creatina cinasa más alta.

Riesgo para los trabajadores sanitarios.

Entre los 3 centros más grandes que atendieron al 65,6% de los pacientes en esta serie, 40 de 6755 trabajadores sanitarios (0,6%) sufrieron gripe A (H1N1).

Comentario

• Este análisis de pacientes graves con gripe A (H1N1) revela que la enfermedad afectó a un grupo etario joven.
   
• En la mayoría de los casos los primeros síntomas fueron fiebre y síntomas respiratorios. Hubo un período relativamente prolongado de enfermedad antes de la consulta hospitalaria, seguido por un período breve de deterioro respiratorio agudo y grave. Estos pacientes sufrieron hipoxia grave y dificultad respiratoria aguda.
   
• En 60 días, el 41% de los pacientes con enfermedad grave había muerto. La tasa de mortalidad del 41% para la enfermedad grave por gripe A (H1N1) es semejante a la del síndrome de dificultad respiratoria aguda producido por otras gripes, pero es mayor que la del síndrome respiratorio agudo severo (SARS). La mediana de edad baja y la salud previa relativamente buena de este grupo de enfermos graves son diferentes de las de la gripe estacional y el SARS, donde los pacientes más ancianos son más susceptibles a sufrir enfermedad grave.
   
• Los mayores de 60 años parecen tener cierta inmunidad frente a este virus novedoso.
   
• La peor evolución de los pacientes con aumento de creatina cinasa es un dato novedoso.
   
• La obesidad fue la enfermedad asociada más frecuente. No obstante, la mortalidad no fue significativamente mayor entre los pacientes obesos que entre los no obesos.
   
• Tanto la puntuación SOFA como la APACHE II pueden contribuir a identificar a pacientes con gran riesgo de muerte.
   
• La tasa de contagio de los trabajadores sanitarios fue muy baja.
   
• Es posible que la experiencia con la gripe A (H1N1) en 2009 sea distintiva de México y se relacione con diversos factores, como el clima, la calidad del aire y la altura (2240 m sobre el nivel del mar) en la ciudad de México o con posibles diferencias en el momento en que la población consulta en relación con otros ámbitos. Estos pacientes gravemente enfermos acudieron al hospital cuando la enfermedad estaba muy avanzada.
   
• El reconocimiento precoz de la gripe A (H1N1) por los síntomas constantes de fiebre y enfermedad respiratoria durante los brotes, con rápida atención médica y administración de inhibidores de la neuraminidasa y apoyo intensivo de la insuficiencia de la oxigenación y la ulterior disfunción orgánica, puede proporcionar oportunidades para mitigar la progresión de la enfermedad y la mortalidad observadas en México.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira