1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina)

Editores: Roberto Parodi - Diego Bértola - María Victoria Ferretti - Damián Carlson - Mario Gorosito - José Luis Valenti - Alcides Greca

Presentación caso clínico: 

Duración: 1:40 minutos

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Datos personales: Mujer de 79 años, ama de casa.
 
Motivo de consulta: tos, expectoración y disnea.

Enfermedad actual:

Comienza 10 días previos al ingreso con tos y expectoración mucosa, sensación febril y disnea a moderados esfuerzos.

Por este cuadro es internada en un hospital de Santiago del Estero, donde se interpreta el cuadro como neumonía e inicia tratamiento con penicilina, y luego ceftriaxona. Durante su internación presenta hipoxemia e insuficiencia renal. Es derivada a nuestro hospital.

Antecedentes:

• Serología positiva para Chagas.

• Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.

• Accidente isquémico transitorio en el año 2001.

• Tabaquismo: niega.
 
Examen físico: Vigil, orientada, impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:

• Presión arterial: 130/80 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 77 lat/min
• Frecuencia respiratoria:25 ciclos/min
• Temperatura: 36ºC  

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, mucosas semihúmedas, piezas dentarias faltantes, ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje generalizado, sin reclutamiento. Matidez en campo medio y basal izquierdo. Murmullo vesicular disminuido en dicha región con rales crepitantes bibasales.

 Laboratorio: 

Estado ácido-base: (FIO2 21%):
pH: 7,5
pCO2: 32,5 mmHg
pO2: 48,8 mmHg
Exceso de bases: 2,3 mmol/L
HCO3 st: 26,3 mmol/L
HCO3 R: 24,8 mmol/L
Porcentaje de saturación de oxígeno: 88,2 %
 
Estado ácido-base: (FIO2  desconocida con aporte de oxígeno por cánula nasal 6 L/min.):
pH: 7,4
pCO2: 47 mmHg
pO2: 91 mmHg
Exceso de bases 3,4 mmol/L
HCO3 st: 27 mmol/L
HCO3 R: 29 mmol/L
Porcentaje de saturación de oxígeno: 97,2 %

Orina:
Amarilla, límpida.
pH: 6
Densidad: 1020
Proteínas: 1,06 g/L
Leucocitos: abundantes
Células Epiteliales: abundantes
Piocitos: aislados
Cilindros granulosos: 1 cada 20 campos

Índices urinarios: Sodio urinario: 45 mEq/L, potasio urinario: 42 mEq/L, excreción fraccional de sodio. 0,28
 
Estudios microbiológicos:
 
• Esputo seriado para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR): Ziehl-Neelsen y cultivo a los 60 días: negativos 
 
• Cultivo micológico de esputo: negativo
 
• Hemocultivos: negativos
 
• Urocultivo: negativo 
 
• Cultivo para BAAR de aspirado gástrico: negativo
 
• Cultivo micológico de aspirado gástrico: se observan levaduras. Cultivo: negativo
 
• Serología micológica (Aspergillus, Histoplasma y Coccidiodes): negativa

Broncofibroscopia: abundantes secreciones purulentas en árbol bronquial derecho e izquierdo. Mucosa conservada, sin lesiones endobronquiales ni compresiones extrínsecas.
 
Métodos por imágenes: 
 
Radiografía de tórax: radioopacidad en campo medio y basal de pulmón izquierdo

Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo dilatado e hipertrófico. Aurícula izquierda dilatada. Cavidades derechas dilatadas. Hipoquinesia global. Función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) deprimida. Fracción de eyección: 35-40%. Válvula aórtica con signos de esclerocalcificación, apertura conservada. Pericardio sin derrame.

Evolución:
 
• Al ingreso se indica hidratación parenteral, oxigenoterapia por máscara, tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam y claritromicina, nebulizaciones con salbutamol y kinesioterapia respiratoria. 
 
• Al 7º día  de internación presenta registros de hipertensión arterial, por lo que se indica enalapril y furosemida.

Se realiza nueva radiografía de tórax que evidencia una imagen areolar en vértice pulmonar derecho.

Radiografía de tórax: Imagen areolar en vértice pulmonar derecho

• El día 9º empeora su  estado general, presenta lenguaje incoherente y fiebre. En el examen se detecta abolición del murmullo vesicular en base y campo medio del pulmón izquierdo; rales crepitantes, roncus y sibilancias difusos en ambos campos pulmonares. Se agrega hidrocortisona endovenosa. 
 
• El día 13º se agrega espironolactona por persistir con hipertensión. 
 
• El  día 18º se constata  ritmo cardíaco irregular;  se realiza ECG que muestra fibrilación auricular con frecuencia cardíaca de 110 latidos/minuto. Se indica digoxina endovenosa.
 
• El día 20º:
- Presenta hipotensión arterial con respuesta al aporte de cristaloides. Aumento de la leucocitosis  (26.200 leucocitos/mm3) y de la velocidad de eritrosedimentación (130 mm/1º hora)

- Se realiza radiografía de tórax que evidencia múltiples imágenes areolares en vértice y campo medio derecho

- Lavado bronquioloalveolar: Examen directo: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Cultivo: estafilococo aureus meticilino resistente y Klebsiella pneumoniae. Inicia tratamiento con ceftazidima, amikacina y vancomicina

Radiografía de tórax: múltiples imágenes areolares en vértice y campo medio derecho

• Día 28º: Evoluciona favorablemente, mejoría del estado general, normotensa, afebril, respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, persisten rales subcrepitantes en campo medio derecho y ambas bases. Laboratorio: 7.500 leucocitos/mm3. Hematocrito 19,7% y hemoglobinemia 6,2 g/dl; se transfunden concentrados de hematíes.
 
• El día 29º se cambia plan antibiótico a  trimetoprima/sulfametoxazol según sensibilidad de las bacterias aisladas en el lavado bronquioloalveolar.
 
• Día 33º: se evidencia deterioro del sensorio (Escala de Glasgow 8/15). Abundantes secreciones purulentas. Examen respiratorio con tiraje generalizado, disminución del murmullo vesicular bilateral con rales subcrepitantes y roncus difusos en ambos campos pulmonares. 
 
• Día  34º: Escala de Glasgow 3/15, desviación de la comisura labial a la derecha, pupilas mióticas, fijas; bradipnea (FR: 12 cpm) con pausas apneicas; abdomen con defensa generalizada y ruidos hidroaéreos negativos, catarsis negativa y anuria
 
• Fallece el día 35º de internación.
 

En dos semanas publicaremos la discusion e interpretacion diagnóstica. Lo invitamos a dejar sus comentarios.