Introducción
La hipertensión, la causa tratable más frecuente de eventos vasculares; representa alrededor del 50% del riesgo. En los países desarrollados afecta a la mitad de los adultos y es la principal indicación para la prescripción de fármacos. Sin embargo, poco es lo que se conoce acerca del mecanismo por el cual la hipertensión provoca los cuadros vasculares. Hasta el momento, la investigación y la práctica están dominadas por la hipótesis de la presión arterial habitual (PAH): todos nosotros tenemos una PAH que es el principal determinante del riesgo vascular relacionado con la presión y del beneficio de los medicamentos antihipertensivos (hipótesis de la PAH). Por ejemplo, la guía de la American Heart Association sobre la medición de la presión arterial (PA) establece que "es generalmente aceptado que las lecturas clínicas convencionales, cuando están hechas en forma correcta, son un marcador que refleja la PA verdadera del paciente, la cual es concebida como el promedio durante largos períodos de tiempo y es considerada el componente más importante de la PA en la determinación de su efectos adversos.
Las principales guías recomiendan que el tratamiento debe basarse en las estimaciones de esta PA verdadera, considerando o no otros factores de riesgo. Por el contrario, la variabilidad visita a visitar es tan subestimada como azarosa y es más bien un obstáculo para la estimación confiable de la PAH. Los defensores de la hipótesis de la PAH se basan en 3 puntos principales. En primer lugar, la PA media de los individuos puede ser rastreada desde la infancia hasta la edad madura y predice el riesgo de cuadros de enfermedades vasculares. Segundo, la estimación fiable de la PA media o de la PAH refuerza este riesgo asociado. Tercero, los beneficios de los fármacos antihipertensivos se correlacionan bastante bien con la reducción de la PA media durante el seguimiento. Esta revisión cuestiona algunos conceptos sobre la hipertensión y brinda información válida acerca del alto riesgo de eventos vasculares que corren los pacientes que solo tienen hipertensión episódica.
También se exponen argumentos a favor de que la variabilidad de la PA visita a visita en pacientes tratados habla de una mal pronóstico, a pesar de tener un buen control de la PA y de que los beneficios de algunos medicamentos antihipertensivos se deben en parte a la reducción de dicha variabilidad. Como el resultado más estrechamente asociado a la PA es el accidente cerebrovascular (ACV), se los utiliza para ilustrar algunos de los argumentos.
Aplicación de la hipótesis en la práctica
A menudo, la PA varía mucho de una visita a la otra creando la necesidad de hacer varias lecturas para estimar un valor habitual. Las guías de la Unión Europea establecen que en ausencia de una PA muy aumentada se deben “hacer lecturas repetidas a lo largo de varios meses, para definir con la mayor precisión posible la PAH del paciente." La hipertensión no debe ser diagnosticada sobre la base de episodios hipertensivos, a menos que se haga un seguimiento domiciliaria o ima medición ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas, lo que muestra si la PA media ha aumentado. Sin embargo, el pronóstico de los episodios hipertensivos o del aumento de la variabilidad de la PA visita a visita no han sido fehacientemente comprobados.
La hipertensión episódica es muy común. En una cohorte de pacientes con ataques isquémicos transitorios (AIT), solo el 12% tenía hipertensión estable (PAsistólica [PAS] regularmente > 140 mm Hg) mientras que el 69% tenía hipertensión episódica (algunas lecturas ≤ 140 mm Hg y otras > 140 mm Hg). La correlación entre la PAS en una sola visita y las siguientes es por lo tanto escasa en esta cohorte. También se ha observado una variabilidad similar antes de un ACV, pero la hipertensión episódica generalmente queda sin ser tratada porque al no estar la PAS elevada no genera la necesidad de aumentar el número de visitas, mientras que las lecturas bajas pueden ser interpretadas como una representación de la PAH.
En el Oxford Vascular Study, entre 2002 y 2005 se estudiaron 150 pacientes consecutivos no tratados con antihipertensivos antes del ACV y mostró que el 87% tenía por lo menos una PAS ≥ 160 mm Hg durante los últimos10 años, pero el 69% de estos también tenía una PAS ≤ 130 mm Hg en al menos otras 2 visitas. Las guías recomiendan que los pacientes con PA clínica variable sean evaluados mediante un MAPA de 24 horas o el automonitoreo domiciliario, o ambos. En el MAPA, la PA media es inferior a la PA clínica, por lo que su uso disminuye la prescripción de de fármacos antihipertensivos, predice el riesgo vascular razonablemente bien ,y se supone que una grabación de 24-h ofrece una razonable estimación de la PAH. Sin embargo, la PA varía mucho en repetidos MAPA, lo que refleja la variabilidad visita a visita. Por lo tanto, un aumento de la PA en el consultorio y una PA media normal en el MAPA posterior podría sugerir la existencia de hipertensión episódica y no solo una lectura engañosa en el consultorio.
El automonitoreo domiciliario podría identificar las PA variables, pero solo se recomienda como una estimación de la PAH. La Sociedad Europea de Hipertensión sugiere hacer 2 lecturas diarias, a la mañana y a la noche durante 7 días. El promedio de las lecturas de los días 2 a 7 se toma como la PAH. Por lo tanto, si si tiene en cuenta la variabilidad de la PA visita a visita, el proceso diagnóstico recomendado en las guías debe ser reevaluado. Algunos investigadores sostienen que no se puede establecer la variabilidad mediante las lecturas clínicas. Una apreciación equivocada de la importancia de la variabilidad de la PA también podría explicar, en parte, porqué la mitad de los pacientes tratados con antihipertensivos los abandona dentro del año, presumiblemente porque suponen que su PA es a menudo normal, incluso sin la toma de los medicamentos.
Evidencia epidemiológica
La PA media es un factor de riesgo de cuadros vasculares muy poderoso pero hay muchos datos epidemiológicos que indican que su inestabilidad y variabilidad también son importantes. Primero, el valor predictivo de de la PAH disminuye con la edad, aun considerando que el ajuste del sesgo de regresión-dillución aumenta con la edad, mientras que la incidencia de ACV se incrementa 100 veces entre los 40 y los 80 años, y el beneficio relativo de los antihipertensivos se sigue manteniendo en los ancianos. Segundo, la mayoría de los estudios sobre PAH estimada comparada con el riesgo vascular se hicieron en cohortes de jóvenes sanos, con exclusión de las personas con eventos vasculares. Sin embargo, la mayoría de los tratamientos antihipertensivos se hace en pacientes con factores de riesgo vascular o antecedentes de cuadros vasculares, en quienes existe una disparidad entre el valor predictivo débil de la PAS media y los beneficios de la disminución de la presión arterial.
El pico de incremento del riesgo de ACV de media mañana se correlaciona casi exactamente con la variación diurna de la presión arterial. Un incremento matinal de la PA es predictivo de ACV pero se asocia poco con los valores de la PA media, lo que sugiere que el pico es por sí mismo el que desencadena los eventos vasculares. Otras causas desencadenantes de eventos vasculares por el aumento transitorio de la PA son la hipertensión ortostática y la hiperactividad simpática, las que se asocian con mayor riesgo vascular; lo mismo sucede con ciertos rasgos de personalidad como la hostilidad, que también se asocia con un aumento de la reactividad de la PA. De hecho, la asociación entre el aumento de la variabilidad de la PA y el riesgo de ACV es más fuerte en los jóvenes, en quienes el mal control de la PA suele ser secundario a procesos degenerativos. Quinto, la forma opuesta de la inestabilidad de la presión arterial, la hipotensión ortostática, es también un poderoso factor de riesgo vascular, tanto en la edad mediana como en la vejez, y también está sujeta al efecto de los fármacos antihipertensivos.
Sexto, en la mayoría de las cohortes no se ha informado el umbral de PAS basal por debajo del cual el riesgo vascular deja de disminuir ni al cual los fármacos antihipertensivos reducen el riesgo, cuando la PAS basal es normal. En estos estudios, la PAH aún podría ser mayor que el óptimo, pero los informes sostienen que los pacientes con PAS normal (normotensión estable) tienen muy pocos eventos vasculares, mientras que aquellos con PAS media normal pero con una variabilidad elevada tienen un riesgo vascular más elevado. Por lo tanto, en las personas con PAS normal se conseguiría mayor beneficio de los fármacos anbtihipertensivos si se tuviera en cuenta más la variabilidad de la PA que el objetivo de reducir la PA media.
Séptimo, aunque hay pocas investigaciones sobre el valor pronóstico de la variabilidad de la PA visita a visita, existen estudios sobre la variabilidad situacional de la PA. Se pensaba que la hipertensión de “guardapolvo blanco” (con lecturas elevadas en el consultorio pero normales en el domicilio o el MAPA) tenía un carácter benigno pero en el seguimiento a largo plazo se ha comprobado que se asocia con daño de los órganos blanco, independientemente de la PA media. Aunque la variabilidad de la PA visita a visita en el consultorio no se debe al efecto “guardapolvo blanco” que en el ASCOT-BPLA apareció en un grupo determinado y no en el grupo relacionado con el efecto “bata blanca”; aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. La hipertensión enmascarada como normal en el consultorio pero con PA aumentada en el hogar o en el MAPA se asocia con mayor riesgo de eventos vasculares, lo que se atribuye al hecho que la PA media es más elevada que la registrada en la clínica. Por lo tanto, es probable que el aumento del riesgo vascular se deba, al menos en parte, a la variabilidad de la PA, y la hipertensión enmascarada sería solo una manifestación de la variabilidad.
Octavo, aunque la hipertensión es un factor de riesgo para la demencia vascular, los ensayos con antihipertensivos no han comprobado una reducción constante del riesgo de demencia. Sin embargo, en el estudio Syst-Eur, la incidencia de demencia se redujo mucho como resultado de la acción de bloqueantes de los canales de calcio con nitrendipina. Estos bloqueantes son los más efectivos para reducir la variabilidad de la PA.
Noveno, las diferencias grupo específicas del n riesgo de ACV tienen relación con la PA media, pero podrían deberse a la variabilidad. Las mujeres tienen menos cuadros coronarios que los hombres, pero tienen el mismo riesgo de ACV, mientras que las personas de raza negra son más propensas al ACV que los individuos de raza blanca. La variabilidad de la PA es mayor en las mujeres y las personas de raza negra. El riesgo vascular elevado de insuficiencia renal crónica también se asocia con un aumento de la variabilidad de la PA visita a visita.
Por último, la PA suele ser muy elevada en las horas que siguen a un derrame cerebral denominada hipertensión postictal y siempre ha sido universalmente asumido que este hallazgo es una consecuencia del ACV y no la causa. Sin embargo, en el Oxford Vascular Study, el análisis de 18.035 lecturas de PA premórbida de 1.047 pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus, medidas en atención primaria, mostró que aunque en el 65% de los pacientes la PAS posterior al cuadro agudo fue más elevada que la PAS pre-evento más reciente, el 74% había tenido una PA por lo menos mayor en las lecturas de los últimos años. La PA post evento agudo fue también más elevada después del AIT y tiende a disminuir con la gravedad del ACV, lo que indica que la hipertensión arterial después del ictus no es una respuesta fisiológica única a un infarto cerebral sino que muestra la inestabilidad subyacente de la PA, y en algunos pacientes podría incluso ser el remanente de un pico anterior de la PA.
Bases estadísticas
La predicción del riesgo de eventos vasculares basada en la lectura de la PA suele mejorar cuando se utiliza el promedio de varias lecturas del MAPA o de los registros domiciliarios. No obstante, las relaciones de riesgo más fuertes surgen luego del ajuste estadístico indirecto para el error en la estimación de la PAH, considerando en qué medida las lecturas agrupadas de la PA basal regresan a la media durante el seguimiento. Esta corrección del sesgo de regresión-dilución es ampliamente aceptada pero sobre todo ha sido estudiada en cohortes de personas de mediana edad sanas y su interpretación podría ser más difícil en cohortes con personas con PA variable. Cuanto mayor es la variabilidad de la PA en una población, mayor es el grado de ajuste, con relaciones de riesgo de hasta 5 veces más pronunciadas que la relación registrada en los pacientes con AIT o ictus previos. Desde el punto de vista fisiológico, este hallazgo tiene poco sentido cuanto más variable es la PA, menos creíble es el concepto que la PAH es patológicamente importante, pero a mayor riesgo observado, mayor es la relación estimada luego del ajuste.
La comparación de la relación entre la PAH y el riesgo de ACV y las relaciones basadas en los valores medios reales, utilizando las lecturas de PAS en 7 visitas clínicas, en 2 cohortes de pacientes con AIT o ictus previos comprobó que la relación estimada es comparable a la relación observada en los pacientes con PA estable, pero sobrestima en gran medida la relación de las personas con PA variable, a pesar de que la PA media es medida igualmente bien en ambos grupos. Así, por lo menos en estas cohortes, el ajuste del sesgo de regresión-dilución es impulsado por la variabilidad de la PA en los pacientes en los que la PAS media real es menos predictiva. Por ejemplo, cuanto más variable es la PA en una población mayor es el grado de ajuste, con relaciones de riesgo corregidas 5 veces más pronunciadas que la relación en pacientes con AIT o ACV previos. Desde el punto de vista fisiológico, este hallazgo tiene poco sentido cuando más variable es la PA menos creíble es que la PAH subyacente sea patológicamente importante, y todavía la relación de riesgo observado se amplifica con el ajuste.
Por otra parte, en cualquier cohorte, el ajuste es impulsado por los pacientes con PA variable y la interpretación asume que el todo valor predictivo pronóstico de la PA basal es atribuible a la PAH con variabilidad al azar. Sin embargo, ya que la variabilidad es de valor pronóstico en sí misma, y su contribución relativa a una sola lectura de la PA es mayor en a la PA elevada; una parte del incremento de la relación de riesgo ajustada se debe al valor pronóstico de la variabilidad, en vez de derivar de la estimación precisa de la PAH.
Datos de investigación
La hipótesis de la PAH también depende de los hallazgos en los estudios con fármacos antihipertensivos, los efectos del riesgo vascular están generalmente correlacionados con las diferencias en la PA media durante el seguimiento. Sin embargo, este resultado podría en parte ser un artefacto del diseño de los ensayos, los que a menudo han reclutado pacientes que en repetidas visitas de detección solo tienen PA constantes dentro de un rango específico. Después de excluir a los pacientes con PA variable, el efecto terapéutico se evalúa principalmente por los efectos sobre la PA media.
Algunos ensayos no tuvieron como condición de inclusión el carácter estable de la hipertensión; a pesar de haberse completado casi 2.000 trabajos, el efecto terapéutico sobre la hipertensión episódica todavía no se conoce. Hasta el momento hay publicaciones sobre el efecto de la variabilidad de la PA visita a visita y ya hay estudios con evidencia acerca de que el beneficio de los fármacos antihipertensivos está determinado por su efecto sobre la variabilidad de la PA y la PA media. Dado que se comprobó que casi el 50% del grupo con coeficiente de variación de la PAS depende de la variabilidad intraindividual visita a visita, en oposición a las diferencias unterindividuales de la PAS media, los datos de las diferencias en los coeficientes de variabilidad intergrupales, también son informativos. Por ejemplo, en el estudio ALLHAT, los investigadores observaron pequeñas diferencias en el seguimiento de la PAS entre los grupos de tratamiento, pero también hubo grandes diferencias en el coeficiente de variabilidad, paralelo a las diferencias grupales en cuanto al riesgo de ACV: más bajos con la amlodipina, intermedio con la clortalidona y más elevado con el lisinopril.
El coeficiente de variabilidad de la PAS del grupo tratado con clortalidona fue también menor que el del grupo tratado con doxazosina, la cual tuvo que suspenderse prematuramente. Estas diferencias en el coeficiente de variabilidad han sido ignoradas por mucho tiempo pero traicionan las grandes diferencias en el número de pacientes con PA muy elevada en las visitas de seguimiento, a pesar de que las diferencias solo son pequeñas en el grupo de PA media. Por ejemplo, en la visita al año de seguimiento del ensayo ASCOT-BPLA, la PAS modal no fue diferente entre ambos grupos de tratamiento, pero más pacientes tratados con atenolol tenían una PAS ≥180-200 mm Hg. Esta diferencia no se debió a la falta de cumplimiento (fue mayor en el grupo bajo tratamiento que fue analizado) o hipertensión persistente en el grupo tratado con atenolol, sino que estuvo causada por la diferente variabilidad visita a visita y el pico de PAS, responsables por completo del efecto obtenido en el ASCOT-BPLA, luego de un ajuste posterior de la PA media.
La cantidad de pacientes con PAS variable y riesgo de ACV fue menor en el grupo tratado con bloqueantes de los canales de calcio (BCC), a pesar de no haber diferencia general en la PAS media. El análisis adjunto de los datos de todos los ensayos de fármacos antihipertensivos muestra efectos coincidentes con los de la clase de fármacos utilizada en el grupo de PAS con coeficiente de variabilidad (menor en la mayoría de pacients tratados con BCC y en la mayoría de los que recibieron bloqueantes β), lo que explica porqué los bloqueantes β son menos efectivos y los BCC son más efectivos para prevenir el ACV, lo que podría deberse a su marcado efecto sobre la PA media. Para la prevención del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, los BCC no son más efectivos que otros agentes y, al parecer, no brindan beneficios a la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial habitual o hipertensión leve.
La repetición del análisis acompañante del estudio Medical Research Council sobre la reducción de la PA en los hipertensos para la prevención del infarto de miocardio arroja más dudas sobre la hipótesis de la PAH. En este ensayo y otro similar realizados en pacientes hipertensos jóvenes, los bloqueantes ß no tuvieron efecto sobre el riesgo de ACV durante los 2-3 años del seguimiento, a pesar de la reducción de la PAS media en más de 10 mm Hg, comparada con el placebo, mientras que el riesgo de ACV se redujo notablemente en los pacientes asignados al tratamiento con diuréticos Un nuevo análisis mostró que durante el seguimiento inicial, la variabilidad de la PAS visita a visita fue mucho mayor en el grupo tratado con atenolol que en los grupos que recibieron placebo o diurético. Las reducciones posteriores del riesgo de ACV en el grupo fueron paralelas a la reducción de la variabilidad de la PA, muy probablemente debido a la extensión en el uso de diuréticos y los BCC. Por lo tanto, no existe evidencia confiable de que los bloqueantes β solos puedan prevenir el ACV, a pesar de la magnitud en que reducen la PAS media.
Mecanismos y causas
Aunque suele citarse a la ateresclerosis acelerada como el mecanismo por el cual la hipertensión influye sobre el riesgo vascular, los factores de riesgo importantes para la aterosclerosis, como el fumar y la dislipidemia son factores de riesgo débiles para el ACV. La fibrilación auricular y la enfermedad de los pequeños vasos podrían también influir en parte, pero la regresión de estas patologías crónicas no explicaría la caída del riesgo de ACV dentro de las pocas semanas de haber iniciado los BCC. Sin embargo, una variabilidad a menudo en la PA, máxima en el primer seguimiento de dicho ensayo, se produce tan rápidamente en algunos pacientes que podría haber un efecto directo en el control neural de la presión arterial. El efecto opuesto de los bloqueadores β es igualmente rápido y no parece deberse simplemente a la disminución de la frecuencia cardíaca.
El aumento de la variabilidad en la PA podría por sí mismo deberse a la isquemia cerebral subclínica que altera el control autonómico central, resultando en una causalidad inversa, pero los fármacos que reducen la variabilidad no impiden el ACV. Los BCC disminuyen la PA, lo que a su vez reduce la pulsatilidad del flujo sanguíneo en los vasos cerebrales, y podría reducir el riesgo de ACV. Sin embargo, otras clases de fármacos antihipertensivos también disminuyen la rigidez arterial, pero no la variabilidad de la PA o el riesgo de ACV en la misma medida que lo hacen los BCC y los BCC reducen la variabilidad antes de que se produzca la remodelación arterial. Sin embargo, la disminución de la variabilidad visita a visita con atorvastatina observada en el estudio ASCOT-BPLA sugiere que la reducción de la PA con estatinas podría acentuar el efecto de los BCC, dando cuenta del riesgo especialmente bajo de ACV en el grupo de tratamiento combinado. En el ASCOT-BPLA, la amlodipina redujo la PA central más que el atenolol, pero este hallazgo no tiene relación con el efecto terapéutico, y probablemente se debió a los diferentes efectos sobre la frecuencia cardíaca de los fármacos, que no están claramente asociados con la variabilidad de la PA.
En ratas espontáneamente hipertensas propensas al ACV, el aumento de la variabilidad la PA a corto plazo causa ACV isquémico y otros daños de los órganos blanco, mientras que la denervación experimental sinoaórtica, que incrementa la variabilidad de la PA sin modificar la PA media, también causa hipertrofia ventricular izquierda y vasoconstricción aórtica. Es importante destacar que, de acuerdo con las pruebas en el hombre, la mayor variabilidad en este modelo, con una PA media normal, provoca daños en los órganos blanco. Los resultados en los animales también muestran que la variabilidad de la PA se asocia con el aumento de los marcadores inflamatorios, lo que también ha sido informado en el hombre y confirma que las estatinas reducen la variabilidad.
Entonces, ¿cómo podría la variabilidad y la inestabilidad de la PA causar ACV? Las caídas repentinas de la PA pueden causar isquemia cerebral, especialmente en los pacientes con enfermedad de los vasos pequeños, pero la autorregulación permanece intacta de manera que la reducción tan gradual no disminuye la perfusión, a menos que exista una estenosis de los vasos extracraneanos. De hecho, la evolución de un sistema tan complejo para el mantenimiento de la perfusión cerebral constante, con un aumento del diámetro de las anteriores de 2-3 veces, indica que las desviaciones en cualquier dirección podrían ser perjudiciales. El riesgo de isquemia es probablemente mayor si la variabilidad y la inestabilidad aumentan (lo que a menudo se asocia con rigidez arterial y disfunción de los barorreceptores) de tal modo que los cambios en la PA son repentinos e importantes. Es de destacar que junto con las diferencias en la variabilidad de la PA, la inestabilidad ortostática de la PA también es más común con los bloqueantes β y menos común con los BCC.
Principalmente, los aumentos bruscos de la PA pueden causar hemorragia cerebral y ACV isquémico. En los pacientes con enfermedad de los vasos pequeños, la vasoconstricción autorreguladora debida a un pico la PA puede reducir la perfusión de las zonas subcorticales o áreas vecinas que ya de por sí están poco irrigadas, en especial si la PA luego cae. Los picos de PA pueden causar espasmos en las arterias cerebrales y las estrategias de diagnóstico deben tener en cuenta el aumento del efecto de la variabilidad la PA visita a visita y la hipertensión episódica sobre el riesgo vascular, pero una causa más probable de isquemia son los cambios en los vasos pequeños debido a las fluctuaciones repetidas mediadas por la disfunción endotelial. Los diferentes efectos de los BCC y los bloqueantes β sobre la estructura de la microvasculatura retiniana análoga son muy interesantes.
La variabilidad de la PA clínica visita a visita tiene una relación más estrecha con el riesgo de ACV y los efectos de los fármacos antihipertensivos sobre el riesgo de ACV que la variabilidad en el MAPA, tal vez debido a que con el tiempo se produce una asociación más estrecha con la inestabilidad de la PA o con los cambios en la variabilidad y la inestabilidad de la PA, teniendo en cuenta la variación de la PA subyacente con el tiempo y el desplazamiento de la curva de autorregulación cerebral. Por lo tanto, es probable que exista una interacción entre la PA media, la inestabilidad y la variabilidad con el umbral necesario para inducir isquemia. Con el tiempo, los barorreceptores se restablecen y siguen regulando las fluctuaciones en la PA pero se deterioran por la edad y la enfermedad arterial. Por consiguiente, cuando la PA media es elevada puede inducir isquemia mientras que los picos de PA pueden provocar isquemia cuando la PA media es baja. Sin embargo, es necesario investigar la variabilidad y el riesgo de cuadros de enfermedad coronaria, en los que el descenso de la PA diastólica puede ser muy importante.
Implicancias de las guías, la práctica y la investigación
En los países desarrollados, cada vez se observa con más frecuencia que la incidencia de ACV es mayor que la incidencia de eventos coronarios. Sin embargo, las guías de hipertensión basadas en la hipótesis de la PAH son poco apropiadas para prevenir el ACV.
En primer lugar, las estrategias de diagnóstico deben tener en cuenta al aumento del efecto de la variabilidad la PA visita a visita y a la hipertensión episódica sobre el riesgo vascular. Se necesitan más investigaciones para saber cómo cuantificar la variabilidad e inestabilidad en la práctica habitual y la variabilidad en las cohortes de adultos jóvenes, pero el interés en la variabilidad a corto plazo en el MAPA ha sido muy escaso.
Segundo, se debe optar por fármacos antihipertensivos que reduzcan la variabilidad, como así el la PHA. Se necesitan ensayos sobre los BCC en pacientes con hipertensión episódica, pero los efectos en pacientes con PAS basal normal o hipertensión leve son alentadores, y ya se cuenta con buena evidencia sobre los agentes que reducen la variabilidad, los que son más efectivos para prevenir el ACV. También es importante que los medicamentos combinados de la actualidad no contienen necesariamente BCC.
Tercero, es necesario informar en forma regular los datos de la variabilidad de la PA que surjan del seguimiento. También sería informativa la estratificación de los resultados de acuerdo con la clasificación de la variabilidad establecida.
Cuarto, independientemente de la clase de fármacos, es importante recalcar la importancia de la regularidad del control de los efectos terapéuticos de la PA. En ambos grupos tratados en el estudio en ASCOT-BPLA, los pacientes con buen control de la PA media tenían un riesgo 5 veces mayor de eventos vasculares si la variabilidad visita a la visita de la PAS era elevada, aún cuando estaban del todo conformes con los medicamentos de prueba. La decisión de abandonar la medición de la PA después del tratamiento puede ser prematura.
Quinto, es necesario desarrollar nuevos fármacos antihipertensivos, tanto para disminuir como para estabilizar la PA. La reducción de la variabilidad alcanzada por los BCC es bastante pequeña en promedio, y los nuevos agentes o combinados, destinados a lograr una mayor reducción podrían tener gran importancia en el resultado. Los agentes que reducen la variabilidad sin reducir la PA media también deben prevenir el ACV, y podrían ser utilizados en los pacientes que desarrollan síntomas ortostáticos con los fármacos antihipertensivos.
Por último, las pruebas de seguridad de todos los medicamentos deben incluir la evaluación de la inestabilidad y la variabilidad de la PA.
Conclusión
El aumento de la PA media es una causa importante de enfermedad arterial, pero la hipótesis de la PAH es incompatible con gran parte de la epidemiología de la hipertensión y los ACV, y su aplicación clínica es cuestionable en pacientes con PA variable. La variabilidad y la inestabilidad de la PA también tienen un papel importante en la progresión del daño de órganos y en el desencadenamiento de los eventos vasculares. Se necesitan otras investigaciones para comprender mejor las causas, consecuencias y tratamiento de la variabilidad de la PA. Para facilitar este proceso hay que contar con predicciones comprobables. Mientras tanto, los médicos deben tener en cuenta las consecuencias prácticas de la variabilidad de la PA visita a visitar y de los efectos farmacológicos relacionados con las drogas.
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♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna