Duración: 1:08 minutos
1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina).
Editores: Roberto Parodi - Diego Bértola - María Victoria Ferretti - Damián Carlson - Hernán Dalmasso - Mario Gorosito - Adriana Bergero - Ana Lía Nocito - Dr. Alcides Greca.
Presentación del caso clínico:
Datos personales: varón de 33 años.
Motivo de consulta: odinofagia y fiebre.
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos con dolor de tipo continuo a nivel submaxilar izquierdo, días después agrega odinofagia.
Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia y de tres a cuatro registros febriles diarios de 38-38,5ºC que ceden en forma parcial con antitérmicos vía oral.
Por este cuadro consulta y se le indica tratamiento con amoxicilina y dexametasona por 10 días.
Por no presentar mejoría vuelve a consultar y le solicitan TAC de senos paranasales y cuello con contraste que se realiza una semana previa al ingreso e informa presencia de 2 pequeños quistes de retención mucoso en la base del seno maxilar izquierdo. Mínimo engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho. Y se le indica ceftriaxona y claritromicina que realiza por una semana hasta que consulta a nuestro nosocomio.
Antecedentes personales:
- Tuberculosis con compromiso pulmonar a los 9 años, para la que refiere haber realizado tratamiento completo.
- Viajes frecuentes a zonas rurales.
- Internación en 15 meses antes por fiebre y pérdida de peso, constatándose en el laboratorio hepático aumento de FAL, GGT. Durante esta internación presentó lesiones en piel, y una opacidad en campo pulmonar superior derecho en la radiografía de tórax (imagen 1).
Radiografía de Tórax Frente (internación previa): Se observa radioopacidad en campo superior de hemitórax derecho, de bordes difusos.
En TAC de tórax: se observaron dos imágenes radiodensas en hemitórax derecho campo pulmonar superior derecho.
TC Tórax (internación previa): Se evidencian 2 imágenes radiodensas en hemitórax derecho campo superior.
Se realizó la biospia pulmonar mediante toracoscopia. Informe de Anatomía Patológica:
Macroscopía: fragmento laminar de tejido que mide 2,6 x 1,3 cm. Una de sus caras es irregular y de coloración rosado pardusca con focos blanco amarillentos. La opuesta presenta similares características.
Microscopía: fragmento de tejido pulmonar revestido en una de sus caras por serosa pleural. Presenta acúmulos densos de linfocitos con distorsión angiocéntrica y broncocéntrica. Los linfocitos están entremezclados con algunos macrófagos. Hay una vaga disposición granulomatosa con escasas células gigantes multinucleadas. No se observa mitosis. No se observa folículos linfoides ni centros germinales. La pared de los vasos y de los bronquios no está afectada. Hay áreas de parénquima pulmonar normal intermedias. La pleura no presenta alteraciones. Alrededor de los nódulos se observa descamación macrofágicas intraalveolar. No se observa necrosis. No se observa granulomas. La coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) es negativa. La coloración de PAS no revela microorganismos.
Diagnóstico anatomopatológico: El cuadro histológico plantea:
1. Enfermedad granulomatosa tipo sarcoidosis.
2. Lesión linfoproliferativa.
El paciente evolucionó favorablemente (sin diagnóstico de certeza y sin tratamiento específico). No acudió a controles, y vuelve a consultar por el cuadro clínico actual.
Examen Físico: Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales:
Presión Arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia Cardíaca: 76 lpm.
Frecuencia Respiratoria: 20 cpm.
Temperatura: 36 ºC
Cabeza y cuello: orofaringe congestiva, 2 lesiones blanquecinas en pared posterior de 0,5 cm de diámetro, una por detrás de la úvula y otra a nivel de amígdalas.
Tórax: en región supraclavicular izquierda, lesión sobreelevada eritematosa con centro ulcerado, dolorosa a la palpación.
Aparato cardiovascular: se observa latido apexiano, segundo ruido hiperfonético.
Abdomen: se palpa borde inferior del hígado a nivel del borde costal, no se palpa bazo.
Exámenes complementarios:
Laboratorio general:
| Ingreso | Día 4º | Día 8º | Día 14º | Día 17º | |
| Hematocrito (%) | 37,6 | 37 | 36 | 33 | 37 |
| Hemoglobina (g/dl) | 12,6 | 12 | 12 | 11 | 12 |
| Leucocitos (/mm3) | 4.960 | 4.000 | 3.900 | 3.610 | 4.150 |
| Plaquetas (/mm3) | 195.000 | 190.000 | 200.000 | 245.000 | 278.000 |
| Glucemia (mg/dl) | 83 | 82 | 88 | 90 | 95 |
| Tiempo de protrombina (segundos) Tasa de Protrombina | 15 79 | ||||
| KPPT(segundos) | 29 | ||||
| Urea (mg/dl) | 21 | 20 | 13 | 17 | 28 |
| Creatininemia (mg/dl) | 0.8 | 0.8 | 0.9 | 0.7 | 0.9 |
| Proteínas totales (g/dl) | 5.7 | ||||
| Albúmina (g/dl) | 3.1 | ||||
| TGO (UI/l) | 22 | ||||
| TGP (UI/l) | 31 | ||||
| Fosfatasa alcalina (UI/l) | 494 | ||||
| GGT (UI/l) | 114 | ||||
| Colinesterasa sérica | 6.500 | ||||
| Bilirrubina total (mg/dl) | 0.6 | ||||
| Bilirrubina directa (mg/dl) | 0.1 | ||||
| Bilirrubina indirecta (mg/dl) | 0.5 | ||||
| Natremia (mEq/l) | 136 | 132 | 140 | 140 | |
| Potasemia (mEq/l) | 3.6 | 4.1 | 3.5 | 3.5 | |
| Láctico deshidrogenas(U/l) | 382 | ||||
| Vel. de eritrosedimentación (mm/1º h) | 26 |
Frotis de sangre periférica:
Hematocrito: 32%
Glóbulos blancos: 4000/mm3
Fórmula leucocitaria relativa: neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 66%, eosinófilos 0%, basófilos 2%, linfocitos 22%, monocitos 8%.
Orina completa:
Amarillo
límpido
pH 6
Densidad 1020.
Sedimento: hematíes 2 por campo, leucocitos escasos, sin piocitos.
Eelectrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 60 regular, eje 30º positivo, QRS 0,08”, ST izo eléctrico, onda T 0.16”, intervalo QT 0.36”.
Radiografía de tórax: sin alteraciones
Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones.
Ecografía renal bilateral:
Riñón derecho: ligera ectasia pielocalicial.
Riñón izquierdo: sin particularidades.
En proyección superior al polo superior, lesión ocupante de espacio anecoica, con algunos tabiques en su interior, que mide 24x23x32mm, sugestiva de quiste.
RMN de cabeza y cuello con contraste: Pequeña imagen de tipo quística en relación a la glándula submaxilar derecha, adenomegalia submaxilar derecha.
RMN de cabeza y cuello con contraste: Pequeña imagen de tipo quística en relación a la glándula submaxilar derecha, adenomegalia submaxilar derecha.
TAC de cuello y abdomen con contraste: Adenomegalias yugulocarotídeas bilaterales, submaxilares bilaterales y submentonianas. Aumento de tamaño de ambas glándulas adrenales, ligeramente heterogéneas postcontraste endovenoso, siendo la adrenal izquierda aproximadamente de 48 x 32 mm de diámetros máximos y la adrenal derecha de 45 x 26 mm de diámetros máximos. Esplenomegalia homogénea.
TC de cuello: Adenomegalias yugulocarotídeas bilaterales, submaxilares bilaterales y submentonianas.
Tomografía de abdomen: Aumento de tamaño de ambas glándulas adrenales, ligeramente heterogéneas postcontraste endovenoso, siendo la adrenal izquierda aproximadamente de 48 x 32 mm de diámetros máximos y la adrenal derecha de 45 x 26 mm de diámetros máximos. Esplenomegalia homogénea.
Fondo de ojo: Papila de bordes netos, excavación fisiológica, relación arterio-venosa conservada, mácula impresiona conservada.
Ecocardiograma transtorácico: diámetros de cavidades cardíacas, espesores, motilidad y válvulas normales. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, con fracción de eyección del 66%, mínimo derrame pericardio.
Serologías:
Serologías para HIV, VHB y VHC: No reactivas.
VDRL: No reactivo.
Serología para Histoplasmosis, Criptococosis y Paracoccidiomicosis: Negativas.
Microbiología:
Hemocultivos para gérmenes comunes: negativos.
Esputo para gérmenes comunes: muestra representativa. Abundantes Klebsiella pneumoniae.
Esputo coloración de Ziehl-Nielsen: negativo.
Esputo para examen micológico: Levaduras compatibles con Cándida albicans.
Escarificación de lesión en piel para examen micológico: negativo.
Cultivo de muestra de biopsia de piel para gérmenes comunes, TBC y micosis: negativos.
Estudios inmunológicos:
FAN: Negativo
Complementemia: C3: 120 mg/dL (VN: 90-250), C4: 27 mg/dL (VN: 20-50), CH50: 28 UCH50 (VN: 40-90)
Determinación de Inmunoglobulinas: IgM: 196 mg/dL (VN: 50-400), IgG: 1124 mg/dL (VN: 500-1500), IgA: 390 mg/dL (VN: 50-350).
Anatomía patológica:
Muestra de lesión en piel de región supraclavicular izquierda: foliculitis crónica granulomatosa, tinción de Ziehl-Nielsen no evidencia bacilos ácido alcoholo resistentes. Pendiente informe definitivo.
Evolución:
Se encuentra vigil, orientado globalmente, normotenso, con registros febriles diarios, dos a tres por día de hasta 40ºC, que ceden en forma parcial con antiinflamatorios no esteroideos y medios físicos. Persiste con odinofagia intensa, que requiere tratamiento con opioides. Recibió 18 días de tratamiento con ampicilina-sulbactam que se suspende por persistir febril.
Fue evaluado por el servicio de cirugía, y se realizó biopsia de ganglio cervical.
Pendientes:
- Informe final de hemocultivos para BAAR y micológico.
- Informe final de cultivos de esputo para BAAR y micológico y cultivos de piel para BAAR y micológico.
- Informe final de anatomía patológica de biopsia de piel y ganglio, con tinciones micológicas y ZN.
- Determinación de enzima covertidora de angiotensina.