1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Servicios de Clínica Médica y Anatomía Patológica del
Hospital Provincial del Centenario. Rosario.
Editores: Dr. Roberto Parodi – Dr. Sicer Maximiliano – Dr. Consiglio Francisco-
Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dra. María Constanza Vicari
Enfermedad actual: Varón de 57 años que comienza 4 meses previos con disnea a moderados esfuerzos que progresa hasta presentarse en reposo, acompañada de tos con expectoración mucosa abundante y sensación febril. De igual tiempo de evolución refiere pérdida de peso de aproximadamente 18kg con apetito conservado, sensación febril y episodios de sudoración profusa nocturna.
Por dicho cuadro es internado en su localidad de origen, donde realiza tratamiento sintomático con corticoides y broncodilatadores. Presenta mejoría parcial, siendo externado 48 hs previas al actual ingreso.
De 12 horas de evolución exacerba su sintomatología, motivo por el cual consulta y se decide su internación.
Antecedentes personales:
- Tabaquista 30 cigarrillos/día por 20 años
- Apendicectomía
Estudios realizados en internación previa (marzo 2011):
-Espirometría con patrón obstructivo, VEF1 51.8%, respuesta a B2 12%
-TC de tórax (17/03/11): Tenue opacidad intersticial bilateral difusa con patrón retículonodulillar, sin definirse consolidaciones netas. Refuerzo en la vasculatura, engrosamiento del manguito peribronquiovascular (Imagen 1).
-Broncofibroscopía: Puntillado blanquecino bronquial. Biopsia de mucosa bronquial: negativo para células neoplásicas.
-Cultivos: Lavado bronquioloalveolar negativo para células neoplásicas, BAAR y gérmenes comunes.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 110/60 mmHg, FC: 126 lpm, FR: 40 rpm, T: 37,6ºC.
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Piezas dentarias en regular estado. Lesiones ulceradas en úvula.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. respiratorio: Respiración costo abdominal, tiraje intercostal y supraclavicular. Murmullo vesicular disminuido. Sonoridad conservada. Vibraciones vocales conservadas.
Abdomen: Globuloso. Cicatriz en fosa ilíaca derecha. Ruidos hidroaéreos conservados, no se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Examen proctológico sin alteraciones. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Acropaquias bilaterales (Imagen 2)
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar indiferente
Genital: Pene con lesiones hiperpigmentadas en glande, maculares. Escroto sin lesiones, testículos en bolsas.
Exámenes complementarios:
| Ingreso | Día 4 | Día 9 | |
| Hemoglobina (g/dL) | 11,4 | 10,9 | 12 |
| Hematocrito (%) | 37 | 36 | 36 |
| Leucocitos (cel/mm3) | 8240 | 9350 | 10000 |
| Plaquetas (cel/mm3) | 732.000 | 740.000 | 750.000 |
| Glicemia (mg/dL) | 110 | 111 | |
| Uremia (mg/dL) | 33 | 31 | 68 |
| Creatininemia (mg/dL) | 0,73 | 0,56 | 1,33 |
| Natremia (mEq/L) | 137 | 142 | 144 |
| Kalemia (mEq/L) | 3,9 | 3,5 | 3,3 |
| Bilirrubinemia total (mg/dL) | 0,48 | 0,24 | |
| ASAT (UI/L) | 19 | 19 | |
| ALAT (UI/L) | 10 | 9 | |
| FAL (UI/L) | 317 | 261 | |
| GGT(UI/L) | 47 | 49 | |
| Colinesterasa (UI/L) | 3900 | ||
| VES (mm/1ºh) | 80 | ||
| LDH (UI/L) | 1059 | ||
| Albuminemia (mg/dL) | 2,1 | ||
| Proteinemia total (mg/dL) | 5,4 |
Estado ácido-base:
| Ingreso | Día 4 | Día 9 | |
| pH | 7,42 | 7,43 | 7,39 |
| pCO2 (mmHg) | 37 | 39 | 35 |
| pO2 (mmHg) | 49 | 51,6 | 62 |
| EB | -0,5 | 1,7 | 0 |
| HCO3 real (mEq/L) | 24 | 26 | 21 |
| Saturación Hb (%) | 85 | 88 | 91 |
| FiO2 | 21% | 21% | 21% |
Líquido pleural:
| Aspecto | Límpido |
| pH | 7,44 |
| Glucosa (mg/dL) | 1.27 |
| Proteínas totales (g/dL) | 33 |
| Albúmina (g/dL) | 16 |
| LDH (UI/L) | 234 |
| Recuento celular (elementos/mm3) | 1155 (70%PMN, 20% células, 10% MN) |
| Cociente prot.liq/suero | 0.76 |
| Cociente LDH liq/suero | 0.22 |
Orina completa: pH: 5,5, densidad: 1030, proteínas +, hemoglobina: indicios. Sedimento: aislados hematíes, escasos leucocitos, sin piocitos.
ECG: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +160º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,10 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado. Imagen de bloqueo focal a nivel de AVL.
Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, infiltrado bilateral reticulonodulillar de vértices a bases, simétrico. Fondos de saco libres. Sin alteraciones del marco óseo (Imagen 3).
TC de tórax de alta resolución:
• Engrosamiento pleural a nivel de vértice izquierdo y campo medio derecho (Imagen 4).
• Infiltradoreticulonodulillar bilateral (Imagen 5).
• Patrón de árbol en gemación (Imagen 5).
• Áreas de vidrio esmerilado (Imagen 5).
• Derrame pleural izquierdo (Imagen 6).
TC de abdomen sin contraste: Adenomegalias retroperitoneales (Imagen 7).
Esputos para BAAR y gérmenes comunes: Negativos (3 muestras).
Esputos para micología: Crecimiento delevaduras (en tipificación).
Hemocultivos: 1de 2 positivo para E coli sensible a cefepime, amikacina, colistin, gentamicina, carbapenem.
Test rápido para HIV: Negativo
Evolución: Presentó deterioro progresivo de la función respiratoria. Se realiza nueva radiografía de tórax observándose progresión de los infiltrados y derrame pleural izquierdo (Imagen 8). Se decide iniciar tratamiento empírico con antibacilares y anfotericina. Presenta sibilancias bilaterales, por lo que se indica tratamiento con hidrocortisona, presentando leve mejoría. Se constata en uno de dos hemocultivos crecimiento de E. Coli, por lo que inicia tratamiento con cefepime. Se realiza biopsia pleural la cual no fue representativa, y toracocentesis evacuando 1000 ml de líquido serofibrinoso. Persiste con disnea a mínimos esfuerzos.
Estudios pendientes:
- TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste.
- Citología de líquido pleural.
- Cultivo de líquido pleural para BAAR, gérmenes comunes y micología.
- Punción biopsia de adenopatía retroperitoneal.
- Biopsia pulmonar por toracoscopía.
- Serología HIV.
- Laboratorio inmunológico.
Imágenes
TAC de tórax (corte axial, ventana pulmonar): Tenue opacidad intersticial bilateral difusa con patrón retículonodulillar, sin definirse consolidaciones netas. Refuerzo en la vasculatura, engrosamiento del manguito peribronquiovascular.
Examen físico miembro superior: acropaquias bilaterales
Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, infiltrado bilateral reticulonodulillar de vértice a base, simétrico. Fondos de saco libres. Sin alteraciones del marco óseo
TAC de tórax (corte axial, ventana pulmonar): engrosamiento pleural a nivel de vértice izquierdo
TAC de tórax (corte axial, ventana pulmonar): infiltrado reticulonodulillar bilateral, patrón de árbol en gemación, áreas de vidrio esmerilado
TAC de tórax (corte axial, ventana pulmonar): consolidación pulmonar basal izquierda y derrame pleural izquierdo
TAC de abdomen sin contraste: adenomegalias retroperitoneales
Radiografía de tórax de frente: progresión de infiltrado bilateral reticulonodulillar y derrame pleural izquierdo
La resolución del caso será publicada en dos semanas