Introducción

La hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica es una complicación clínica grave con alta morbimortalidad. Aun cuando la mayoría de las HD pueden resolverse con éxito mediante distintas técnicas endoscópicas, el 15% al 20% de los pacientes sufren una recidiva. Se demostró que la administración intravenosa de inhibidores de la bomba de protones (IBP) después de la resolución endoscópica de la HD disminuye el riesgo de recidiva, los días de internación y el requerimiento transfusional. Esto se atribuyó al aumento del pH intragástrico, lo que determina un incremento de la agregación plaquetaria y de la formación del coágulo, y una reducción de la fibrinólisis.

El efecto de los IBP administrados por vía oral sobre el pH intragástrico en esa circunstancia no se ha investigado en forma suficiente. Esta vía de administración parece ser menos costosa y más sencilla que la intravenosa.

El objetivo de este estudio abierto y prospectivo fue evaluar el efecto de una dosis alta de lansoprazol oral sobre el pH intragástrico en pacientes con HD por úlcera péptica de magnitud, en el contexto clínico habitual.

Materiales y métodos

Selección de los pacientes
Entre julio de 2002 y mayo de 2003 fueron evaluados todos los pacientes admitidos en el Sorlandet Hospital Kristiansand de Noruega con una HD grave, para incorporarlos en el estudio. Se incluyeron los mayores de 18 años con HD por úlcera gástrica o duodenal, de grado I o IIa/b de Forrest, que habían sido tratados con éxito mediante técnicas endoscópicas.

Quedaron excluidos los portadores de enfermedades malignas, infarto agudo de miocardio, insuficiencia hepática o renal, várices esofágicas, enfermedad psiquiátrica grave o que padecían alcoholismo.

Se requirió que los pacientes no hubieran recibido tratamiento de supresión ácida en los 7 días previos a la aparición de la HD.

Enfoque terapéutico
Los métodos endoscópicos consistieron en la inyección de adrenalina o aetoxiesclerol, o la colocación de grapas como opción terapéutica única o combinada hasta lograr la hemostasia completa. Se administraron luego comprimidos de 30 mg de lansoprazol por vía oral, con una dosis de carga de 90 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 30 mg cada 3 horas durante 72 horas.

Monitoreo del pH
Desde el comienzo del tratamiento oral se efectuó una pHmetría de 24 horas. Además, se propuso a los pacientes efectuar un segundo registro entre las 48 y las 72 horas.

Se colocó el catéter nasogástrico para la medición de pH en el estómago a 55 cm desde la narina. Se consideró que la ubicación de la punta del catéter era correcta cuando se registró un pH inferior a 4. En los casos dudosos, se confirmó la posición del catéter por radioscopia.

Un registro de pH de por lo menos 18 horas se consideró útil para el análisis.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue el porcentaje de tiempo en el que el pH intragástrico fue de 6 o mayor durante la primera pHmetría de 24 horas. Como criterios secundarios se tomaron en cuenta: el tiempo en el que se registró cualquier aumento del pH intragástrico en la primera pHmetría y las diferencias entre el primero y el segundo registro. Además, se consignaron el porcentaje y el número de pacientes con un pH mayor de 4, 5 o 6 en el 80% de la pHmetría.

Resultados

Pacientes y evolución de la enfermedad
Treinta y tres pacientes con HD por úlcera péptica de tipo Forrest-IIa/b ingresaron durante el período del estudio. Nueve de ellos no reunían los criterios de inclusión y otros 10 no pudieron ser incorporados por razones logísticas, por lo que quedaron 14 casos (4 mujeres, edad promedio 74 años) para evaluar.

Diez de ellos tenían úlcera duodenal y 4, úlcera gástrica. Siete habían recibido aspirina
u otros AINE durante la semana anterior al estudio. En 11 pacientes se detectó Helicobacter pylori por la prueba de la ureasa. Durante la internación, se realizaron en promedio 2.7 (0a 7) transfusiones. En todos los casos la pHmetría de 24 horas superó las 18 horas de registro, 13 de ellos completaron las 24 horas. Siete pacientes aceptaron efectuarse una segunda pHmetría.

Ninguno de los sujetos reiteró la HD durante las 72 horas de tratamiento. No se registraron muertes ni hubo necesidad de intervenciones quirúrgicas en los 30 días posteriores a la admisión.

Registros de pH
Se tomó como valor basal de pH la cifra más baja registrada durante los primeros 30 minutos de la pHmetría. Desde un valor basal promedio de 1.3, el pH intragástrico se elevó a 5.5 en 4.5 a 5.5 horas después del inicio de la medicación y llegó a 6.1 entre las 6 y las 24 horas.

El resultado del criterio principal de valoración fue un pH promedio de 5.9 (rango 3.6 a 7.3) durante las primeras 24 horas. El pH intragástrico fue mayor de 6, en promedio, el 55% del tiempo, salvo en un paciente que se mantuvo en ese valor durante el 80% del tiempo. Otros 6 lo mantuvieron en 5 durante ese porcentaje de tiempo.
Cuando se compararon las pHmetrías efectuadas el primer día y las posteriores realizadas en 7 pacientes, no se hallaron diferencias significativas entre los 2 registros.

Discusión

En este estudio prospectivo y abierto, no aleatorizado, 14 pacientes con una HD grave por úlcera péptica recibieron tratamiento oral intensivo con lansoprazol durante 72 horas después de una terapéutica endoscópica exitosa.

Durante las primeras 24 horas de tratamiento, el pH intragástrico se mantuvo mayor de 6, en promedio, el 55% del tiempo. Dicho pH permaneció en igual nivel entre las 6 y las 24 horas y también en las 48 o 72 horas siguientes, como se observó en los 7 pacientes sometidos a una segunda pHmetría.

Varios estudios demostraron el efecto beneficioso del omeprazol o el pantoprazol intravenosos para reducir el riesgo de recidiva de la HD después del tratamiento endoscópico inicial. Jensen y colaboradores observaron que ese riesgo fue inferior a 6.9% tras la infusión de pantoprazol. Según informan los expertos, el tratamiento estándar  actual para disminuir el riesgo de recidiva de la HD tras una terapéutica exitosa de una úlcera péptica es la administración intravenosa de un bolo de omeprazol o de pantoprazol seguida de una infusión continua de 8 mg/hora durante 72 horas.

En un estudio reciente que incluyó a 54 pacientes así tratados se verificó un pH promedio de 5.8 y un pH mayor de 4, 5 y 6 durante el 86%, 79% y 59% del tiempo, respectivamente. Los resultados del presente estudio utilizando lansoprazol por vía oral fueron similares.

Se ha objetado que ni la administración vía oral ni los bolos intravenosos son confiables para mantener el pH por encima de 6 debido a la rápida regeneración de las bombas de protones. Sin embargo, un trabajo que comparó la administración en bolo con la administración en infusión continua de pantoprazol no encontró diferencias en relación con el riesgo de recidiva de la HD, el requerimiento transfusional, los días de internación ni la necesidad de cirugía. Además, otro estudio canadiense retrospectivo no halló  diferencias entre las vías de administración oral e intravenosa de los IBP después del tratamiento endoscópico respecto de la recidiva de la HD. En cambio, en el estudio de Barkun y colaboradores, el tratamiento intravenoso fue superior al tratamiento oral. En este último ensayo, la dosis del IBP fue baja (40 mg x 2), lo que autoriza a pensar que dosis mayores, como las usadas en el presente estudio, podrían mejorar la eficacia del tratamiento.

Por otra parte, los autores señalan que aun cuando el grado de supresión ácida fue variable en los pacientes estudiados por ellos, la misma variabilidad se observó en otros trabajos que usaron la vía intravenosa. Consideran que la administración de los IBP por vía oral provoca menos efectos adversos y es más conveniente, tanto para el paciente como para el personal a cargo. Una desventaja es la interrupción del sueño para las tomas nocturnas.

Una de las fortalezas de este estudio es haberlo llevado a cabo en un contexto clínico habitual, en pacientes con hemorragias de magnitud con alta posibilidad de recidiva. Sus limitaciones son el diseño no controlado y el escaso número de pacientes incluidos.

En resumen, en los pacientes con HD grave por úlcera péptica, el tratamiento oral con dosis altas de lansoprazol durante 72 horas, después de la resolución endoscópica de la hemorragia, logró un importante y persistente aumento del pH intragástrico. Por lo tanto, puede ser una alternativa al tratamiento intravenoso con IBP. Son necesarios estudios con mayor número de pacientes para confirmar estos resultados. 

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica