Introducción

La incidencia de la pancreatitis aguda biliar está en aumento mundialmente, posiblemente debido a un incremento en la obesidad, con su riesgo asociado de enfermedad litiásica biliar [1,2]. Sólo en los Estados Unidos, los costos anuales por pancreatitis aguda exceden, en la actualidad, los 2,2 billones de dólares [3]. En el 80% de los pacientes, la pancreatitis es leve, pero el 20% desarrolla una pancreatitis severa, que se asocia con una alta morbilidad y mortalidad [4].

Se acepta generalmente que los pacientes con pancreatitis biliar severa deben ser sometidos a colecistectomía cuando se han resuelto los signos de inflamación (esto es, colecistectomía en el intervalo) [5]. Después de una pancreatitis biliar leve, las guías internacionales actuales aconsejan una colecistectomía “temprana” [6-8]. No obstante, la definición de “temprana” varía grandemente entre las guías. La International Association of Pancreatology (IAP) recomienda que todos los pacientes con pancreatitis biliar deben ser sometidos a colecistectomía tan pronto como el paciente se haya recuperado del ataque [8], mientras que la American Gastroenterological Association [7] y la British Society of Gastroenterology [6] recomiendan la colecistectomía con un intervalo de 2 a 4 semanas después del egreso. Esa falta de consenso se refleja también en varias revisiones del Reino Unido [9-11], Alemania [12], Italia [13] y en un estudio grande de base de datos en EEUU [14]. Las diferencias entre esas guías son causadas muy probablemente por una falta de estudios controlados randomizados sobre este tema. El razonamiento para la colecistectomía temprana es reducir el riesgo de eventos biliares recurrentes (por ej., pancreatitis biliar recidivada, colecistitis aguda, coledocolitiasis sintomática, cólicos biliares). Eso puede ser esencial, dado que un ataque recurrente de pancreatitis biliar podría ser grave y, por lo tanto, constituir una amenaza para la vida [15].  En el caso de equilibrio clínico, situación en donde no puede hacerse una clara recomendación terapéutica, muchos médicos realizan rutinariamente una colecistectomía en el intervalo, porque ello no presiona sobre la lista (generalmente bastante ocupada) del quirófano de emergencia y por razones de reembolso [12]. En consecuencia, es esencial cuantificar el riesgo involucrado en la colecistectomía durante el intervalo, en comparación con la colecistectomía durante la admisión inicial (colecistectomía de inicio) y evaluar la evidencia actual sobre el tema.

Los autores de este trabajo efectuaron la primera revisión sistemática de la oportunidad para la colecistectomía después de una pancreatitis biliar leve y se enfocaron en: 1) el riesgo de eventos biliares recurrentes, en el período entre el egreso después de una pancreatitis biliar leve y la colecistectomía de intervalo y 2) la seguridad de la colecistectomía inicial versus la de intervalo, después de una pancreatitis biliar leve.

Métodos

Búsqueda sistemática de la literatura
Se efectuó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos de PubMed, Embase y Cochrane Library, desde el 01/01/92 hasta 31/07/10. Se adhirió a la declaración PRISMA 2009 [16]. La búsqueda estuvo limitada a ese lapso, dado que antes de 1992 no había términos disponibles, aceptados universalmente, para la pancreatitis aguda y su curso clínico. El simposio de Atlanta de 1992 bridó definiciones claras de la enfermedad y sus complicaciones [17]. Aunque la clasificación de Atlanta está actualmente bajo revisión, las definiciones han sido ampliamente utilizadas en la literatura desde 1992.

Se usaron los encabezados MeSH “cholecystectomy” (colecistectomía) y “pancreatitis” y la búsqueda se restringió a la literatura de habla inglesa. De los estudios identificados, se escrutaron todos los títulos y los resúmenes, para seleccionar aquellos que reportaban sobre el momento de realización de la colecistectomía, en pacientes con una pancreatitis biliar leve. Subsecuentemente, el texto completo de los trabajos seleccionados fue independientemente escrutado por 2 autores (M.v.B yM.B) para la elegibilidad. Cuando se publicaron múltiples estudios por un mismo grupo de trabajo y no se describía una diferencia en el período en estudio, se seleccionó sólo el trabajo más reciente para la revisión sistemática.

Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron: 1) cohortes de pacientes sometidos a colecistectomía después de una pancreatitis biliar leve (tanto colecistectomía inicial como durante el intervalo); 2) información de los siguientes resultados esenciales: tiempo entre la recuperación de la pancreatitis aguda y la colecistectomía, número de eventos biliares recurrentes antes de la colecistectomía, complicaciones durante la colecistectomía (por ej., lesión de la vía biliar, sangrado) y mortalidad.

Los criterios de exclusión fueron: 1) cohortes con menos de 5 pacientes; 2) cohortes incluyendo pancreatitis grave sin reporte por separado de los resultados de las pancreatitis leves; 3) cohortes sin reporte de los resultados esenciales; 4) cohortes en donde los pacientes fueron sometidos a una colecistectomía inicial durante el ataque inicial de pancreatitis aguda (esto es, antes de la recuperación); el razonamiento para ello fue que las guías IAP recomiendan la colecistectomía sólo después de la recuperación de la pancreatitis biliar [8].

Todas las referencias de los estudios incluidos fueron escrutadas en búsqueda de potenciales estudios relevantes no identificados en la búsqueda inicial de la literatura. La decisión final sobre la elegibilidad fue alcanzada por consenso entre los 2 autores ya mencionados.

Extracción de datos
Se extrajeron – si estaban disponibles –  las siguientes variables de los estudios incluidos: definición de pancreatitis biliar leve, número de pacientes sometidos a colecistectomía después de una pancreatitis biliar leve, número de colangiopancreatografías endoscópicas retrógradas (CPER) y enfinterotomías endoscópicas realizadas, tiempo entre la primera admisión hospitalaria y la colecistectomía, razones para el retraso de la cirugía, número de readmisiones durante el tiempo entre la primera admisión hospitalaria y la colecistectomía, número total de eventos biliares recurrentes (por ej., pancreatitis biliar, colecistitis aguda y cólicos biliares) que requirieron readmisión durante el tiempo entre la primera admisión hospitalaria y la colecistectomía, conversión a colecistectomía abierta, complicaciones y mortalidad. Si estaban reportados, se extrajeron los datos del seguimiento alejado de los pacientes con pancreatitis biliar recidivada, después de la colecistectomía. Se contactó a los autores de los estudios incluidos si alguna de esas variables no podía ser extraída del artículo original. Se definió la colecistectomía inicial como la colecistectomía durante la admisión hospitalaria inicial por pancreatitis aguda biliar. La colecistectomía durante el intervalo fue definida como la colecistectomía durante una nueva admisión hospitalaria para dicho propósito, usualmente realizada al menos 1 semana después del egreso.

Evaluación de la calidad del estudio
Se efectuó una evaluación de la calidad del estudio de todos los trabajos incluidos, con 2 listas de control previamente validadas, que evalúan la calidad metodológica de los estudios no randomizados [18,19]. Downs y Black [18] describieron una lista de control con 27 ítems (1 punto para cada ítem), que puede ser usada para la evaluación de la calidad, tanto para estudios randomizados como no randomizados. La lista de control MINORS, descrita por Slim y col., contiene 8 ítems para estudios no comparativos y 12 para estudios comparativos (máximo de 2 puntos para cada ítem) [19]. En ambas listas, un puntaje bajo refleja un riesgo alto de desvíos, mientras que un puntaje alto refleja un riesgo bajo de desvíos. Para facilitar la comparación entre ambas listas, cada puntaje fue convertido a una escala de 0 a 10. Los ensayos controlados y randomizados fueron evaluados sólo con la lista de Downs y Black. No se excluyeron estudios sobre la base de su puntaje. Las características basales fueron evaluadas para determinar si un desvío en la selección pudo haber jugado un rol en la oportunidad para la colecistectomía (por ej., pacientes menos enfermos sometidos a colecistectomía inicial más frecuentemente). Finalmente, se evaluaron las razones para la demora de la colecistectomía.

Análisis estadístico
Todos los datos fueron recolectados. Se calculó el número total de readmisiones debido a eventos biliares recurrentes y cada evento biliar recurrente por separado fue comparado entre los pacientes con colecistectomía temprana y colecistectomía durante el intervalo. En relación con el número de eventos biliares recurrentes antes de la colecistectomía, la comparación se hizo entre pacientes con y sin CPER antes de la colecistectomía. Las características basales y el número de complicaciones ocurridas fueron enlistados. La mortalidad y las tasas de conversión fueron calculadas y comparadas entre pacientes con colecistectomía temprana y durante el intervalo.

Los datos no normalmente distribuidos fueron presentados como mediana (rango intercuartilar). Las proporciones fueron comparadas con la prueba de x² o la prueba exacta de Fisher, según lo apropiado. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS para Windows, versión 16.0.2 (SPSS, Chicago, IL). Una P de dos lados < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Estudios incluidos
La búsqueda inicial brindó 2.413 artículos potencialmente relevantes. Después de escrutar los títulos y los resúmenes por su relevancia, 38 artículos remanentes fueron ulteriormente evaluados para elegibilidad. Aunque los 38 artículos reportaban sobre el tiempo de realización de la colecistectomía en la pancreatitis biliar, 29 fueron excluidos por las siguientes razones: cohorte de pacientes sin reporte sobre la incidencia de eventos biliares recurrentes antes de la colecistectomía (n = 9) [15,20-27], cohortes de pacientes con mezcla de pancreatitis agudas biliares graves y leves y resultados no reportados separadamente (n = 6) [11,28-32], cohortes de pacientes sin datos sobre el período entre la admisión inicial y la colecistectomía (n = 5) [10,33-36], cohortes en donde no se describen resultados separados para los pacientes con pancreatitis aguda biliar (n = 4) [37-40], cohortes en donde los pacientes fueron operados durante el ataque inicial de pancreatitis (n = 3) [41-43], cohortes con menos de 5 pacientes por grupo de estudio (n = 1) [44] y cohortes sin documentación de los resultados esenciales (n = 1) [45]. Finalmente, fueron incluidos 9 estudios en la presente revisión sistemática [9,46-53]. Seis trabajos fueron estudios retrospectivos de cohorte [9,48-51,53], 2 fueron estudios de cohorte prospectivos [47,52] y 1 estudio fue un ensayo controlado y randomizado [46] (nivel 4 de evidencia, nivel 4 de evidencia y nivel 1b de evidencia, respectivamente) [54].

En el único ensayo randomizado, Aboulian y col. [46], randomizaron entre colecistectomía durante el ataque inicial de pancreatitis versus colecistectomía después de la recuperación, pero durante la admisión inicial. Sobre la base de su criterio de exclusión, los autores incluyeron sólo la última rama.

Características basales
Los datos recolectados comprendieron 998 pacientes sometidos a colecistectomía después de una pancreatitis biliar leve (rango por estudio: 19-281). En los 9 estudios se describieron 15 cohortes con diferentes momentos de realización de la colecistectomía. Un estudio describió dos cohortes diferentes de pacientes sometidos a colecistectomía durante el intervalo [48]. Las características basales relevantes (por ej., la edad y la clasificación ASA) fueron reportadas solamente en dos estudios, incluyendo 263 pacientes (26%). Un total de 483 de 998 pacientes (48%; descritos en 6 cohortes diferentes) fue sometido a colecistectomía durante la admisión inicial. En las restantes 9 cohortes 515 de 998 pacientes (52%) fueron sometidos a colecistectomía durante el intervalo con una mediana de 40 días (rango intercuartilar: 19-58 días) después del egreso. Seis estudios (645 pacientes) reportaron sobre sexo y edad. La relación hombre-mujer fue de 1:2 con una mediana para la edad de 56 años (rango intercuartilar: 53-60 años). Ocho estudios, incluyendo 13 cohortes diferentes y 796 pacientes, reportaron sobre el número de pacientes que fueron sometidos a una CPER preoperatoria: 308 pacientes (39%). No todos los 8 estudios reportaron cifras sobre el uso implícito de la esfinterotomía endoscópica. Cuatro estudios describieron el uso de la colangiografía intraoperatoria [9,46,48,50].

Readmisión antes de la colecistectomía
La tasa de readmisión entre el egreso y la colecistectomía durante el intervalo fue de 95/515 (18%). De los 515 pacientes, la pancreatitis biliar recurrente ocurrió en 43 (8%), colecistitis aguda en 17 (3%) y cólicos biliares que requirieron readmisión en 35 pacientes (7%). No se reportaron episodios nuevos de eventos biliares antes de la colecistectomía en los pacientes sometidos a colecistectomía durante la admisión inicial (18% vs 0%, P < 0,0001). Los detalles sobre la gravedad de la pancreatitis biliar recurrente pudieron recuperarse sólo en 3 de 43 pacientes: 2 pacientes sufrieron una pancreatitis biliar recidivada grave y 1 una forma leve [48].

Resultado de la colecistectomía
Ocho estudios, incluyendo 796 pacientes, reportaron sobre la tasa de conversión, Globalmente, la conversión a colecistectomía abierta ocurrió en 58 pacientes (7%), sin diferencias entre la colecistectomía inicial y durante el intervalo. Las mayores razones para la conversión fueron las adherencias intraabdominales, sin embargo, no pudieron recuperarse datos sobre la distribución de las conversiones entre los 2 grupos. Un estudio no distinguió entre colecistectomía laparoscópica y convencional [47]. Aunque se describieron complicaciones en todas las cohortes, no todos los estudios describieron el número de pacientes con complicaciones, sino sólo el número de las mismas. Por esa razón, no pudo calcularse la tasa global de complicaciones. Un total de 116 complicaciones diferentes fueron descritas, incluyendo 3 lesiones de la vía biliar común, sin mortalidad. De nuevo, el tipo exacto de complicaciones y la distribución entre los 2 grupos no pudo extraerse de los estudios incluidos.

Rol de la esfinterotomía endoscópica/CPER
La readmisión después de una CPER previa ocurrió en 14 de 136 pacientes (10%), debido a pancreatitis biliar recurrente en 2 pacientes, colecistitis aguda en 5 y cólicos biliares en 7 pacientes. Notablemente, de 197 pacientes sin CPER previa, 48 (24%) fueron readmitidos. Esas readmisiones se debieron a pancreatitis biliar recurrente (n = 31), colecistitis aguda (n = 3) y cólicos biliares (n = 14). La CPER protegió contra las readmisiones (10% vs 24%, P = 0,001).

Pancreatitis recurrente después de la colecistectomía
Sólo 2 de los 9 estudios (n = 157) reportaron seguimiento alejado después de la colecistectomía [9,51]. Cameron y col. [9], reportaron 1 caso de pancreatitis biliar recurrente (2%), 223 días después de la colecistectomía y Nebiker y col. [51], reportaron 1 caso (1%) 5 años después de la colecistectomía. En ambos pacientes, se encontró un cálculo en la vía biliar común. Esos pacientes sufrieron una pancreatitis leve y se recuperaron sin novedades. No está claro si los mismos habían recibido una colecistectomía inicial o durante el intervalo. El riesgo global de pancreatitis recurrente después de la colecistectomía en los datos recolectados fue, por lo tanto, de 2 en 157 (1%).

Evaluación de la calidad del estudio
El ensayo randomizado puntuó alto [46], 5 estudios tuvieron puntaje moderado [47-51], 2 estudios moderado a bajo [9,53] y un estudio puntuó bajo [52]. Las razones para el retraso de la cirugía fueron reportadas en 338 de 515 pacientes (66%) y se debieron a cuestiones relacionadas con los pacientes (preferencias y comorbilidad en 34 pacientes, 10%), logística  hospitalaria (193 pacientes, 57%) y diseño del estudio (111 pacientes, 33%). Dos estudios prospectivos de cohorte establecieron explícitamente que la colecistectomía había sido intencionalmente pospuesta a causa del diseño de estudio [47,52].

Discusión
Esta primera revisión sistemática de la oportunidad para la colecistectomía después de una pancreatitis biliar leve encontró una tasa alta de readmisión (18%) para la colecistectomía durante el intervalo. Dado que la morbilidad fue comparable entre la colecistectomía inicial y la del intervalo, parece que la colecistectomía durante la admisión inicial debería ser la estrategia preferida para los pacientes con pancreatitis leve. No obstante, puesto que las características basales frecuentemente no fueron provistas, los autores no pueden estar seguros si los 2 grupos son verdaderamente comparables. El desvío en la selección pudo haber jugado un papel como, por ejemplo, que los pacientes con más comorbilidad pudieron ser sometidos a colecistectomía durante el intervalo.

¿Porque los médicos realizan tan frecuentemente la colecistectomía durante el intervalo? Lankisch y col. [12], enviaron un cuestionario a 190 gastroenterólogos alemanes y encontraron que la falta de disponibilidad de quirófano y las restricciones presupuestarias eran la razón de que sólo el 23% de los pacientes hubiera sido sometido a una colecistectomía durante la admisión hospitalaria inicial por una pancreatitis biliar leve. Esos argumentos han sido desafiados recientemente por un trabajo que concluyó en que la colecistectomía durante la admisión inicial es factible y de costo neutral [10].

Por varias décadas, los cirujanos han legitimado la elección de la colecistectomía durante el intervalo, por la creencia de que la colecistectomía durante la admisión inicial podría asociarse con disección difícil, debido al edema causado por la pancreatitis, lo que podría llevar a más complicaciones quirúrgicas y a conversiones “innecesarias”. En contraste con esa creencia, en 107 pacientes con pancreatitis biliar leve, Sinha y col. [53], hallaron que la disección dificultosa del triángulo de Calot, ocurrió más frecuentemente en la colecistectomía durante el intervalo, en comparación con la colecistectomía inicial (42% vs 12%, P < 0,001).

Debido a que la mayoría de los pacientes no sufre aparentemente eventos biliares recurrentes que requieran readmisión, uno podría preguntarse ¿Cuán perjudicial son esos eventos biliares recurrentes? ¿Porque no realizar sólo la colecistectomía en caso de readmisión? Asimismo, aunque la colecistectomía es considerada como un tratamiento definitivo, aún un 1% a 8,7% de los pacientes sufre una pancreatitis biliar recurrente después de una colecistectomía [13]. Sin embargo, 4% al 50% de los casos de pancreatitis biliar recurrente son graves, lo que puede llevar a la mortalidad, aunque – afortunadamente – no fue reportada en esta revisión [15,55]. Dado que la pancreatitis biliar recurrente ocurrió en el 8% de los pacientes en el grupo de la colecistectomía durante el intervalo, los autores sienten que ese es un fuerte argumento a favor de la colecistectomía durante la admisión inicial.

Se acepta generalmente que los pacientes con pancreatitis biliar leve, sin signos de colangitis (potencial), no se benefician con la esfinterotomía endoscópica [4]. No obstante, en esta revisión, la CPER fue realizada en el 39% de todos los pacientes, pero no hay datos explícitos que pudieran extraerse de los estudios incluidos, sobre el número de esfinterotomías endoscópicas realizadas durante las CPER o de la presencia de colangitis. Las complicaciones biliares recurrentes ocurrieron en el 10% de los pacientes con CPER y en el 24% de los pacientes sin CPER. Esa diferencia se debió principalmente a la divergencia en las pancreatitis biliares recurrentes (2% de los pacientes con CPER vs 16% de los pacientes sin CPER). Por lo tanto, aunque la CPER previene la pancreatitis recurrente en una gran extensión, no previene contra la colecistitis aguda y los cólicos biliares (8% con CPER y 9% sin CPER). Estos números apoyan el hallazgo de una reciente revisión no sistemática; la CPER disminuye la incidencia de complicaciones relacionadas con la presencia de cálculos en la vía biliar común, pero no previene las complicaciones relacionadas con los cálculos en la vesícula biliar, como los cólicos biliares y la colecistitis aguda [56]. Aunque en la presente revisión el porcentaje de pacientes con CPER preoperatoria parece ser muy alto, es importante considerar que. con una menor incidencia de la CPER protectora, la incidencia de eventos biliares recurrentes, especialmente pancreatitis biliar, bien podría haber sido aún más elevada.

Los resultados de los estudios incluidos son posiblemente defectuosos por desvíos de selección, dado que la elección de colecistectomía de inicio o durante el intervalo se basó, en gran medida, sobre argumentos clínicos. También pudieron existir desvíos de publicación, como resultado de un subreporte por el médico o el paciente, de los cólicos biliares en general o como una razón para la readmisión. Otro límite de esta revisión sistemática, es el hecho de que la mayoría de los estudios incluidos fueron de una calidad metodológica de moderada a baja. Asimismo, no se reportó en la mayoría de los estudios un seguimiento alejado adecuado, después de la colecistectomía. Aunque el seguimiento alejado no es necesariamente requerido en un estudio comparativo de readmisiones preoperatorias por eventos biliares, puede brindar un mejor entendimiento de las complicaciones postoperatorias y de los eventos biliares recurrentes, después de la remoción de la vesícula biliar.

Solamente un estudio randomizado, efectuado por Aboulian y col., fue incluido en esta revisión [46]. El objetivo final de ese ensayo fue la duración de la estadía hospitalaria. El estudio fue detenido con un análisis interno por una estadía más corta que un día después de una colecistectomía temprana, sin diferencia en los objetivos secundarios (por ej., tasa de conversión, tasas de complicaciones y mortalidad). Los autores del presente trabajo no incluyeron el grupo temprano de ese ensayo prospectivo y randomizado, porque no estudiaron la colecistectomía durante la pancreatitis sino la colecistectomía después de la pancreatitis. Puede haber riesgos involucrados con la realización de la colecistectomía en las primeras 48 a 72 horas de una pancreatitis, independientemente de la condición clínica del paciente [57]. De todos los pacientes con una pancreatitis leve prevista, un 15% progresará a una pancreatitis grave [58,59]. La realización de una colecistectomía en pacientes con pancreatitis grave puede ser insegura [5]. Como en otros estudios [41-43], no se halló complicaciones con riesgo de vida o mortalidad, pero con sólo 25 pacientes en el grupo temprano, esa cifra pudo haber sido muy pequeña para detectar esas complicaciones [46]. Asimismo, los autores incluyeron principalmente mujeres hispanas jóvenes, una población que puede tener un riesgo más bajo de complicaciones que muchas poblaciones con pancreatitis leve en el mundo [60].

Aunque la colecistectomía durante el intervalo se asocia claramente con una tasa alta de readmisiones, los estudios incluidos fueron de calidad insuficiente para excluir un desvío de selección. Por lo tanto, estudios controlados y randomizados deberían confirmar la eficacia y seguridad de la colecistectomía durante la admisión inicial por una pancreatitis biliar leve.

 ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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