Dres. Ramírez Stieben Luis Agustín, Burgos Cynthia, Rojas Silvina, Toni Pablo, Kantor Bernardo, Cera Domingo. Servicio de Clínica Médica, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (HECA), Rosario, Argentina.

Presentación del caso clínico: Mujer de 32 años con cefalea y movimientos oculares anormales.

Mujer de 32 años de edad, tabaquista y con antecedente familiar de cáncer de mama que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por un cuadro de 20 días de evolución caracterizado por cefaleas holocraneanas, fotofobia, vómitos e hiporexia. En las últimas 72 horas agregó movimientos oculares anormales espontáneos asociados a temblor intencional e inestabilidad en la marcha.

Al examen físico se encontraba vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, irritable, sin signos meníngeos y con un buen estado nutricional. Presentaba un habla inteligible, ataxia troncal, mioclonías de acción cervicocefálicas y de miembros superiores; con pares craneales, potencia, tono muscular y reflejos osteotendinosos normales y simétricos. Se detectó una dismetría de miembros superiores. El signo de Babinski y el signo de Hoffman fueron negativos bilaterales. Los movimientos oculares eran multivectoriales, espontáneos, continuos, con incapacidad para fijar la mirada y persistían con los ojos cerrados. 

Video de la  paciente

La tomografía computada (TC) de cráneo con contraste no reveló anomalías estructurales. La punción lumbar mostró pleocitosis moderada (80 elementos/mL, con 50% de mononucleares) con una presión de apertura normal, cultivos para gérmenes comunes y mycobacterias negativos, VDRL negativa, antígeno para Criptococcus neoformas negativo y reacción de cadena de polimerasa (PCR) para virus Herpes simple, Epstein-Barr y Varicela-zóster negativos. Las serologías para el virus de inmunodeficiencia adquirida, virus hepatitis B y C, virus de Saint Louis y del West Nile, fueron negativas. La radiografía de tórax de frente, la ecografía mamaria, la ginecológica endocavitaria y TC de tórax, abdomen y pelvis fueron normales. Los marcadores tumorales fueron negativos. La resonancia magnética de imágenes (RMI) de cráneo con gadolinio fue normal. 

Diagnósticos diferenciales

1. Microflutter ocular
2. Opsoclonus-mioclonus
3. Bobbing ocular
4. Mioquimia del oblicuo superior

Resolución:

El diagnóstico realizado fue el de síndrome opsoclonus-mioclonus-ataxia (SOMA) idiopático. Se instauró tratamiento inmunodepresor (dexametasona 24 mg/día), y se indicó asimismo, tiamina, clonazepam y levetiracetam. Se constató un alivio sintomático de las náuseas y vómitos, y una mejoría parcial en los movimientos oculares con persistencia de las mioclonías de acción y ataxia troncal. La paciente fue externada con control ambulatorio con servicios de Neurología, Clínica Médica, Salud Mental y Rehabilitación. A los 12 meses del alta, presentó una recuperación total de su cuadro neurológico.

Revisión del tema:
Síndrome de opsoclonus - mioclonus - ataxia

El opsoclonus es un desorden de los movimientos oculares que interrumpen la fijación de la mirada y persisten durante el sueño. Son involuntarios, sacádicos, caóticos, multivectoriales, sin intervalos intersacádicos.

Frecuentemente, se acompaña de mioclonías de acción que involucran cuello y tronco. Algunos pacientes exhiben signos de disfunción cerebelosa, como disartria y ataxia. La combinación opsoclonus, mioclonos y ataxia troncal, da el nombre al síndrome de opsoclonus-mioclonos-ataxia (SOMA).

En los adultos, este es usualmente reconocido como un desorden autoinmune secundario a procesos infecciosos del sistema nervioso central (SNC), como en el contexto de neoplasias distantes, siendo uno de los tantos síndromes paraneoplásicos del sistema nervioso reconocidos.

Asociaciones causales

En los adultos, las causas más frecuentes de SOMA incluyen encefalitis del tronco encefálico, trastornos toxico-metabólicos (hiperglucemia hiperosmolar no cetósica, intoxicación por litio o amitriptilina) y paraneoplásicos.

Entre los agentes infecciones se incluyen agentes virales (enterovirus, virus Epstein-Barr, poliovirus, virus de la rubéola, Coxsackie, virus de inmunodeficiencia humana, virus de West-Nile) y bacterianos (infecciones por especies de Salmonella, como así también Mycobacterium tuberculosis). También se ha descripto asociado a traumatismos encefalocraneanos, hidrocefalia, esclerosis multiple o hemorragias protuberenciales y talámicas, entre otras.

El SOMA paraneoplásico ha sido señalado en niños como manifestación de neuroblastomas. En adultos, aunque es menos frecuente, ha sido observado en forma ocasional a neoplasias ginecológicas, de vejiga, melanoma, de tiroides, renal, tímicas, enfermedad de Hodgkin o cáncer de pulmón de células pequeñas.

Fisiopatología

Se sabe que son dos tipos de neuronas las que cumplen funciones críticas en la generación de movimientos sacádicos: las neuronas paroxísticas premotoras (NPP), que presentan una proyección directa con los núcleos oculomotores III-IV-VI, y las neuronas omnipausas. Las NPP pueden ser excitatorias o inhibitorias; las primeras se localizan en la formación pontina reticular paramediana; la lesión de esta formación da lugar a una anulación de los movimientos sacádicos horizontales.

Las inhibitorias se localizan en la formación reticular bulbar, proyectándose hacia el núcleo del motor ocular externo contralateral. Las neuronas omnipausas se ubican cerca de la línea media en el núcleo interpósito del rafe, entre las raíces del VI par craneal. Sus arborizaciones dendríticas cruzan la línea media. Son glicinérgicas, y provocarían una inhibición de las neuronas premotoras excitatorias. Descargan tónicamente y dejarían de actuar justo antes del movimiento sacádico.

Otras estructuras involucradas en los movimientos sacádicos son los tubérculos cuadrigéminos superiores, la formación reticular mesencefálica central, el cerebelo, las células de Purkinje del vermis, el núcleo fastigio y varias áreas de la corteza cerebral. Varios autores propusieron un estado de desinhibición del núcleo fastigio en el cerebelo como causa del opsoclonus. Ramat y col., propusieron un modelo que sugiere que sería una disfunción de las NPP inhibitorias la responsable del opsoclonus y flutter ocular.

El mecanismo fisiopatológico más comúnmente aceptado es el de una disfunción de las células omnipausas que daría lugar a una desinhibición de las NPP excitatorias. Si la disfunción de las células omnipausas es la causa principal del SOMA o si este resulta de un estado de hiperactivación del núcleo fastigio, es tema de controversia. En este segundo caso, la hiperactivación del núcleo fastigio podría ser consecuencia de una disfunción del vermis dorsal oculomotor.

Diagnóstico

Aunque los tres signos pueden no estar presentes, y las mioclonías pueden ser un refuerzo intencional disimuladas por el temblor, el diagnóstico del SOMA es clínico. La combinación de opsoclonus, mioclonías cervicocefálicas y ataxia encontradas en nuestra paciente, son típicas del síndrome. Su presentación puede ser agua, subaguda o crónica. Generalmente, el primer signo en aparecer es la ataxia. El opsoclonus se presenta como movimientos oculares sacádicos espontáneos, multivectoriales, de gran amplitud y que persiste con el sueño.

Como hemos hecho referencia anteriormente, las causas son múltiples. El hallazgo en líquido cefalorraquídeo de pleocitosis, proteínas totales elevadas y en algunos pacientes bandas oligoclonales, apoyan un mecanismo autoinmunitario.

Varios factores apoyan un origen paraneoplásico. La presencia de factores de riesgo para neoplasias, como el tabaquismo o la historia familiar, o síntomas constitucionales, como pérdida de peso inexplicable, hiporexia o sudoraciones nocturnas, debe poner en consideración el origen paraneoplásico. En general, la presentación y el curso de la enfermedad del síndrome paraneoplásico son dramáticos si se comparan con aquellos síndromes no relacionados con tumores. Típicamente, se presentan de manera subaguda con un curso clínico rápidamente progresivo y desarrollo temprano de discapacidades.

La mayoría de los pacientes no presentan un cáncer establecido al momento del diagnóstico del SOMA; sin embargo, la neoplasia se descubre en un 70 a 80% de los pacientes dentro de los 4 a 6 meses. El riesgo de desarrollar cáncer disminuye significativamente luego de 2 años, volviéndose remota la posibilidad a los 5 años. De este postulado surge la importancia del seguimiento periódico y del estudio intensivo. Tomografías computadas de tórax, abdomen y pelvis, o la tomografía por emisión de positrones, son los estudios de imágenes más frecuentemente utilizados en casos de síndromes paraneoplásicos. En el caso particular del SOMA, la resonancia magnética de cráneo es normal.

Tratamiento

Los tratamientos más eficaces en el SOMA son la hormona adrenocorticotrofina (ACTH) y los corticosteroides, dando lugar a una desaparición de los síntomas en un 80% de los casos. No obstante, las recaídas pueden ser frecuentes debido a desencadenantes medioambientales o la suspensión de la terapéutica. Otras terapias que se han ensayado son la ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, rituximab, gammaglobulinas o incluso plasmaféresis en aquellos casos refractarios. Ocasionalmente, el opsoclonus pueden responder a tiamina o clonazepam.

Los desórdenes paraneoplásicos del sistema nervioso central son más refractarios al tratamiento. En adición al tratamiento de la neoplasia subyacente, la inmunoterapia agresiva y temprana podría ser efectiva en el opsoclonus. Sin embargo, la eficacia es difícil de determinar debido a las fluctuaciones y remisiones espontáneas. La cirugía del tumor solo mejora los síntomas neurológicos en un tercio de los casos.

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Video institucional del Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario

*IntraMed agradece al Servicio de Clínica Médica del HECA, Rosario la generosidad de compartir sus casos con nuestros lectores.

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