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Introducción
La antibioticoterapia inicial inapropiada es aquélla que carece de actividad in vitro contra las bacterias, responsables de la infección aisladas en los cultivos y puede generar fracasos terapéuticos y resultados adversos para los pacientes. Los pacientes con bacteriemia, neumonía y sepsis grave tienen riesgo especialmente alto de sobremortalidad ante la administración inicial de antibióticos (ATB) inapropiados. La resistencia bacteriana en aumento quizás lleva a muchos médicos a tratar empíricamente con ATB de amplio espectro a los pacientes graves con presunta infección, lo que puede mantener el ciclo de la resistencia en aumento.

Las recomendaciones más recientes “Sobreviviendo a la sepsis” (Surviving Sepsis) aconsejan el tratamiento empírico contra las bacterias grampositivas y gramnegativas.

Los objetivos de este trabajo son:

1- Identificar los determinantes de mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico que reciben antibioticoterapia inicial apropiada.

2- Analizar si las características de la infección, como la resistencia a los ATB de las bacterias causales, influyen sobre la evolución de estos pacientes

Materiales y métodos
Este estudio de cohortes, retrospectivo se efectuó en un hospital urbano, asociado a la Universidad (Barnes-Jewish Hospital, St Louis, Missouri, EE. UU.), con 1250 camas. Durante seis años (enero 2002-diciembte 2007) se incorporó a todos los pacientes hospitalizados con shock séptico y hemocultivo positivo.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas.

La recolección de datos, de las historias clínicas computarizadas, fue uniforme para todos los pacientes, independientemente de su ubicación inicial en el hospital (unidad de cuidados intensivos [UCI] o sala general).

Las características obtenidas al inicio fueron la edad, el sexo y la procedencia o no de un establecimiento geriátrico. Las puntuaciones de evaluación de la salud aguda y crónica (APACHE II) y de comorbilidades de Charlson se calcularon sobre la base de los datos clínicos del paciente durante las 24 hrs posteriores al informe de los hemocultivos positivos.

Las características de la infección que se analizaron fueron el sitio inicial de la infección, su origen, el germen específico y la presencia de resistencia a los ATB.

Los procesos de atención analizados fueron el tiempo hasta el inicio del tratamiento intravenoso, la cantidad de líquidos intravenosos administrados en las primeras 12 horas siguientes a la infección, el empleo de monitoreo hemodinámico para evaluar el estado de los líquidos o la reanimación, la transfusión de glóbulos rojos y el empleo de Drotrecogin alfa (activado).

Los órganos de interés fueron el corazón, los pulmones, los riñones, la médula ósea, el cerebro y el hígado. Se consideró que los pacientes sufrían shock séptico si la administración de vasopresores (noradrenalina, dopamina, adrenalina, fenilefrina o vasopresina) se inició dentro de las 24 hrs de la obtención del hemocultivo.

Definiciones
El tratamiento ATB se clasificó como apropiado si los ATB recetados inicialmente eran activos contra la bacteria identificada (sensibilidad in vitro) y se administraron dentro de las 24 hrs de la obtención del cultivo. Para las bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasa, fue necesario emplear un carbapenem para poder clasificar al tratamiento como apropiado. Para los pacientes con infección polimicrobiana, el tratamiento antibacteriano inicial debía ser activo contra todas las bacterias identificadas a fin de ser clasificado como apropiado. También debía haber sido recetado por lo menos durante 24 hrs.

Se definió como resistencia a los ATB la presencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resistente a la vancomicina o bacterias gram negativas resistentes a la cefepima, la piperacilina–tazobactam o a un carbapenem, según las pruebas de sensibilidad efectuadas en el laboratorio de microbiología. La multiresistencia se definió como aquéllas bacterias que eran no sensibles a por los menos un ATB de por lo menos tres clases diferentes de ATB.

Se definió como monitoreo hemodinámico al empleo de presiones venosas centrales, catéteres de presión de la arteria pulmonar o evaluaciones del oxígeno venoso central para orientar la reanimación con líquidos.

Monitoreo antimicrobiano. Desde enero de 2002 hasta la actualidad, el Barnes-Jewish Hospital empleó un programa de control de ATB para ayudar a orientar la antibioticoterapia. Durante este tiempo no hubo restricciones para emplear cefepima, gentamicina o vancomicina. La iniciación de ciprofloxacina, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam, linezolida o daptomicina intravenosas fue restringida y se exigió la autorización previa de un farmacéutico o un infectólogo.

Las dosis iniciales empleadas para el tratamiento de las infecciones bacterianas fueron:

• cefepima, 1- 2 g c/8 horas;
• piperacilina–tazobactam, 4,5 g c/6 hrs;
• imipenem, 0,5 g c/6 hrs;
• meropenem, 1 g c/8 hrs;
• ciprofloxacina, 400 mg c/8 hrs;
• gentamicina, 5 mg/kg una vez al día;
• vancomicina, 15 mg/kg c/ 12 hrs;
• linezolida, 600 mg c/12 hrs;
• daptomicina, 6 mg/kg c/24 hrs.

A partir de junio de 2005, se elaboraron normas para unificar el tratamiento empírico con ATB para los pacientes con sepsis en el servicio de urgencias, en las salas generales y en la UCI. Esto se hizo sobre la base del tipo de infección, (i.e., neumonía extraospitalaria, neumonía intrahospitalaria, infección intrabdominal, etc) y el antibiograma del hospital.

Resultados
Se incorporó al estudio a 436 pacientes consecutivos con shock séptico y hemocultivo positivo, quienes habían recibido antibioticoterapia inicial apropiada. La media de edad fue de 59,6 ± 16,2 años, 242 (55,5%) fueron hombres y 194 (44,5%) mujeres. Entre los pacientes, 56 (12,8%) vivían en instituciones geriátricas cuando sufrieron las infecciones y 195 (44.7%) habían tenido una hospitalización durante los 90 días previos. Las infecciones hospitalarias fueron las más frecuentes (228 pacientes, es decir el 52,3%). De estas infecciones, 105 (24,1%) fueron adquiridas en la UCI, seguidas por las infecciones extrahospitalarias en 173 (39,7%) pacientes. Fallecieron durante la hospitalización, 224 pacientes (51,4%).

En relación con los supervivientes, los pacientes fallecidos tenían significativamente más edad, mayores puntuaciones de comorbilidad de la escala de comorbilidades de Charlson y del APACHE II, y fue más probable que hubieran recibido vasopresores antes de obtener los hemocultivos que posteriormente fueron positivos, que hubieran necesitado respiración asistida y que hubieran adquirido su infección en la UCI. La infección por bacterias resistentes fue similar para los pacientes que sobrevivieron y para los que murieron (22,6% vs. 20,1%; P = 0,516).

El shock séptico se asoció con infección del torrente circulatorio debida a bacterias gramnegativas (59,2%) y bacterias grampositivas (40,8%). La neumonía fue estadísticamente más frecuente entre los que no sobrevivieron, mientras que las infecciones por S. aureus y por S. aureus sensible a la meticilina (SASM) fueron significativamente más frecuentes entre los supervivientes.

Los pacientes con infección por SASM fueron estadísticamente más jóvenes (media 54,2 años vs. 60,1 años]; P = 0,013), tuvieron menor puntuación en las pruebas de Charlson de comorbilidad y de APACHE II en relación con los pacientes con infecciones distintas al SASM. Los análisis de regresión logística multifactoriales demostraron que la infección adquirida en la UCI y las puntuaciones APACHE II crecientes se asociaron independientemente con mayor mortalidad hospitalaria, mientras que la infección por SASM se asoció independientemente con menor riesgo de mortalidad hospitalaria.

La resistencia a los ATB fue similar para los pacientes que sobrevivieron y los que murieron entre todos los que sufrieron infecciones bacterianas por grampositivos (38,2% vs. 35,4%; P = 0,433) y gramnegativos (11,4% vs. 11,9%; P = 0,906).

Discusión y conclusiones
Este estudio demostró que las mediciones de la gravedad de la enfermedad son los determinantes más importantes de la evolución entre pacientes con shock séptico que reciben antibioticoterapia inicial apropiada. Esta observación se confirmó en un análisis multifactorial que controló las posibles variables de confusión, así como en el subgrupo de pacientes con infección por bacterias grampositivas, gramnegativas y por bacterias resistentes a los ATB.

Los autores también hallaron que el shock séptico causado por infección por SASM se asoció con mayor supervivencia hospitalaria. Sin embargo, las infecciones de los pacientes con SASM fueron menos graves, según lo determinado por la edad, las puntuaciones de comorbilidad de Charlson y las puntuaciones APACHE II.

El estudio eliminó la influencia de la antibioticoterapia inicial inapropiada como posible factor de confusión al examinar sólo a pacientes que recibían la antibioticoterapia apropiada. Esto permitió identificar otros posibles determinantes de la evolución en pacientes con shock séptico.

Entre los factores de riesgo relacionados con la infección, sólo la infección adquirida en la UCI y la infección por SASM se identificaron como factores pronósticos independientes en los análisis multifactoriales.

Algunas investigaciones sugieren que características específicas de cada infección influyen sobre la evolución de los pacientes con infecciones graves, incluido el shock séptico.

Factores de virulencia específicos para las infecciones por SASM, incluida la producción de toxinas específicas y modulina soluble en fenol, también han sido implicados como determinantes de la evolución independientemente de la sensibilidad a los ATB de las cepas aisladas. Es importante identificar los factores específicos de las bacterias o del huésped asociados con la evolución del paciente, ya que ofrecen la posibilidad de crear tratamientos novedosos o estrategias terapéuticas para el shock séptico y otras infecciones graves.

En conclusión, la gravedad de la enfermedad y las enfermedades asociadas parecer ser los determinantes más importantes de la evolución para los pacientes con infecciones graves, incluido el shock séptico, cuando se administra la antibioticoterapia inicial apropiada. No obstante, la presencia de factores relacionados con la infección, como la infección adquirida en la UCI y la infección por SASM también fueron factores pronósticos de la evolución.

Dados los datos recientes del estudio SHOCK, es más importante que nunca conocer claramente los factores que contribuyen a la mortalidad en el shock séptico a fin de optimizar las estrategias terapéuticas. Como sugieren los datos de este estudio, las acciones para prevenir las infecciones adquiridas en la UCI deberían traducirse en mejores resultados para los pacientes.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira