Introducción

Los enfermos graves pueden ser desconectados más rápidamente del respirador, con menor riesgo de trastornos de la conciencia, cuando se emplean estrategias específicas para disminuir la sedación excesiva. Un protocolo de ajuste de la sedación, implementado por las enfermeras, que especifique claramente el nivel de conciencia deseado, es una estrategia para reducir al mínimo la sedación. Otra es la interrupción diaria de la infusión con sedantes, que se reanuda sólo cuando sea necesario y a la mitad de la dosis anterior. La hipótesis de los autores es que la combinación de ambas estrategias podría ser ventajosa para los pacientes y que podrían recibir menos sedación y acortar la duración de la asistencia respiratoria mecánica.

Objetivo: Comparar, en pacientes graves, la estrategia de sedación según protocolo con la de sedación según protocolo más la interrupción diaria de ésta.

Métodos

Estudio multicéntrico aleatorizado controlado efectuado en 16 centros, desde enero de 2008 hasta Julio de 2011. Los participantes fueron 430 adultos gravemente enfermos que recibían asistencia respiratoria mecánica.

Las enfermeras ajustaron las dosis de analgésicos y sedantes en las venoclisis según un protocolo que priorizaba la evaluación del dolor. Se administró morfina, fentanilo o hidromorfona para la analgesia; midazolam o lorazepam para la sedación. Se emplearon escalas validadas (Escala de sedación-agitación o Escala de agitación-sedación de Richmond) para determinar cada hora las necesidades de sedación y ajustar las infusiones a fin de mantener al paciente cómodo, pero con posibilidad de responder a órdenes verbales, estado equivalente a una puntuación de 3 o 4 en la Escala de sedación-agitación o de −3 a 0 en la Escala de agitación- sedación de Richmond.

El midazolam y la morfina se disminuyeron 1-2 mg por vez, el fentanilo 12,5- 25 µg y la hidromorfona 0,1- 0.5 mg por vez, a intervalos de 15-30 minutos. Si las dosis de midazolam, lorazepam, o morfina eran menores de 3 mg/h, se podían disminuir 0,5-mg por vez. Si la puntuación en la Escala de sedación-agitación fue de 1-2 (Escala de agitación- sedación de Richmond −4 o −5), pero sin embargo el paciente tenía signos de agitación o ansiedad, se administraron dosis en bolo, según necesidad. En ambos grupos, los medicamentos se suspendieron cuando el paciente estaba hipersedado (puntuación 1-2 en la Escala de sedación-agitación; puntuación −4 o −5 en la Escala de agitación- sedación de Richmond) tras recibir 0,5 - 1 mg/h de midazolam o morfina (o fentanilo, 12,5-25 µg/ h).

En el grupo de interrupción, la enfermeras interrumpieron las venoclisis con benzodiazepina y opioides diariamente y evaluaron cada hora el estado de vigilia, definido como una puntuación de 4-7 en la Escala de sedación-agitación (−1 a 4 en la Escala de agitación- sedación de Richmond) y la capacidad para obedecer por lo menos 3 de las siguientes órdenes: abrir los ojos, seguir con la mirada, apretar la mano y mover los dedos de los pies. Si médico y enfermera acordaban que la infusión ya no era necesaria, se pasaba a tratamiento oral o bolo intravenoso. Si pensaban que la infusión aún era necesaria, se volvía a ella a la mitad de la dosis anterior, ajustada para llegar al nivel deseado de sedación leve. Si el paciente se agitaba (Escala de sedación-agitación puntuación 6 o 7 o Escala de agitación- sedación de Richmond 2 a 4) o mostraba signos de malestar (frecuencia respiratoria 35/min, saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso 90%, frecuencia cardíaca 140/min o cambio de la misma en el 20% en cualquier dirección, presión sistólica 180 mm Hg o aumento de la ansiedad y sudoración) antes de la evaluación médica, las enfermeras reanudaban rápidamente la venoclisis a la mitad de la dosis anterior.

Los pacientes fueron “destetados” de la asistencia respiratoria mecánica según el criterio de los profesionales de la UCI. A fin de estandarizar cuándo el paciente estaba listo para la extubación, se evaluaron diariamente los siguientes criterios: estado de vigilia, tos adecuada al aspirarlo, PaO2 > 60 mm Hg, saturación de oxígeno ≥ 90%, fracción de oxígeno inspirado ≤ 0,4, presión positiva de fin de espiración ≤ 10 cm H2O, frecuencia respiratoria ≤ 35/min, ventilación ≤ 15 l/minuto, paciente sin infusión de inotrópicos o vasopresores, presión arterial media > 60 mm Hg y ausencia de evidencia de isquemia aguda del miocardio. De cumplirse todos los criterios, se iniciaba una prueba de una hora sin el apoyo respiratorio y el paciente respiraba espontáneamente a través de un circuito de tubo en T, una máscara de traqueotomía o el circuito del respirador con presión positiva continua de 5 cm H2O. La prueba se podía finalizar si cualquiera de los siguientes signos de insuficiencia persistía durante más de 5 minutos: frecuencia respiratoria > 35/min, saturación de oxígeno < 90%, frecuencia cardíaca > 140/min o cambio de la frecuencia cardíaca del 20% en cualquier dirección, presión sistólica < 90 o > 180 mm Hg o aumento de la ansiedad y sudoración. La prueba se consideraba exitosa si el paciente podía respirar sin asistencia durante 1 hora. Si el paciente no pasaba la prueba, ésta se repetía diariamente hasta la extubación.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta la extubación. Los criterios secundarios fueron el tiempo de hospitalización, la dosis de sedantes y analgésicos, la remoción involuntaria de dispositivos (eg, tubo endotraqueal), los trastornos de la conciencia, la disfunción orgánica y la muerte.

Resultados

Los 430 pacientes aleatorizados se incorporaron de 14 centros de Canadá y 2 centros de los EE. UU. De ellos, 7 retiraron su consentimiento en los primeros 3 días del estudio y quedaron excluidos del análisis. Las características de los pacientes fueron semejantes en ambos grupos.

La mediana hasta la extubación exitosa fue de 7 días en ambos grupos (P = 0,52). No hubo diferencias entre los grupos en el tiempo de internación en la UCI o en el hospital, en la mortalidad hospitalaria, las tasas de remoción involuntaria de dispositivos, los trastornos de la conciencia, los estudios por imágenes en la UCI, el barotrauma, la traqueotomía o la disfunción orgánica.

Los pacientes en el grupo de interrupción recibieron dosis medias diarias de benzodiazepina más altas (102 vs 82 mg/d equivalentes de midazolam y mayor número de bolos por día (media, 0,253 vs 0,177; P = 0,007). También recibieron mayores dosis diarias de opioides (1780 vs 1070 µg/d equivalentes de fentanilo; P < 0,001), tanto en infusión como en bolos y mayor número de bolos de opioides por día (media, 2,18 vs 1,79; P <.001).

La adherencia a la interrupción diaria fue del 72,2% de todos los días del estudio aptos. Los motivos más frecuentes para la no interrupción se relacionaron con la asistencia respiratoria mecánica (38,5%), la agitación o el dolor (16,3%) y el primer día del estudio (14,6%). En el grupo control, 34 pacientes (16,4%) sufrieron la interrupción de las infusiones en 54 ocasiones. Globalmente, la puntuación media de la Escala de sedación- agitación por paciente fue similar en los dos grupos (3,28 en el grupo interrupción y 3,23 en el grupo control; diferencia media, 0,05; P = 0,52). Sin embargo, la carga de trabajo de las enfermeras fue significativamente mayor en el grupo interrupción (media de puntuación VAS [escala analógica visual], 4,22 vs 3,80; diferencia media, 0.41; P = 0,001).

Análisis por subgrupos
Contrariamente a la hipótesis inicial, los pacientes quirúrgicos y traumatológicos aleatorizados a la interrupción diaria tardaron significativamente menos hasta la extubación exitosa que los aleatorizados a la sedación protocolizada sola (6 vs 13 días), mientras que no hubo diferencia entre los pacientes clínicos (9 vs 8 días).

Comentario

En este estudio aleatorizado, se halló que entre los pacientes en asistencia respiratoria con sedación continua, el empleo combinado de sedación según protocolo e interrupción diaria de la sedación no mejoró los resultados observados con la sedación protocolizada sola. Estos resultados contrastan con los de dos estudios anteriores, que avalan la interrupción diaria de las infusiones con sedantes en esos pacientes.

Conclusión

En pacientes gravemente enfermos que recibían asistencia respiratoria mecánica, cuando se implementó un protocolo de sedación para lograr sedación leve, la interrupción diaria de la sedación no redujo la duración de la asistencia respiratoria mecánica ni ofreció otras ventajas para los pacientes y quizás aumentó el empleo de sedantes y de analgésicos y la carga de trabajo de las enfermeras.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.