La investigación científica no sólo es un modo de conocer el mundo, es la puesta en práctica de una manera de pensar. Un método mediante el cual el hombre intenta aproximarse -apelando a la razón- a la enorme complejidad de lo real. Hay otros, claro, pero son menos confiables, más imprecisos y muchas veces contradictorios. La ciencia ofrece una alternativa cuyo mérito mayor es la plena conciencia de sus limitaciones y el carácter provisorio y siempre refutable del conocimiento que produce. El pensamiento racional acierta más y predice mejor que el intuitivo. Sin embargo a menudo caemos en la trampa y creemos sin comprobación o planteamos hipótesis sin demostraciones.
Llevamos la cuenta de nuestros aciertos pero no de nuestros errores. La memoria es un contador desmemoriado. Confiamos en la intuición más que en la deducción para tomar decisiones en la vida cotidiana. Creemos, sin fundamento alguno, en las corazonadas, en el olfato, en el ojo clínico, en la libre interpretación o en cualquier otra forma adivinatoria del pensamiento. Nos consuela del dramático hecho de que la realidad no se ajusta a nuestros deseos. Sólo dos condiciones son necesarias para creer en algo tan absurdo: el olvido de nuestras equivocaciones y la cerrada resistencia a poner a prueba lo que decimos. Podría resultar un método apropiado en cierta áreas de la vida personal -donde a veces es recomendable ignorar la verdad-, pero es inadmisible en cuestiones de salud -donde es criminal desconocerla-.
Estamos rodeados de ideas que nos parecen oportunas, razonables y bellas. Pero gran parte de ellas son falsas, inconvenientes y peligrosas. Guiados por la lectura emocional de lo que se nos dice, educados en el analfabetismo científico y dominados por el prejuicio respecto de la lógica el azar y la probabilidad, las aceptamos alegres y satisfechos. Lo que luce bien está bien. Lo verosímil parece verdadero. Aquello que confirma nuestras expectativas es aceptado sin crítica. Nuestro cerebro es la herramienta que nos abre las puertas a la maravillosa aventura del pensamiento. Como con un martillo uno puede golpear al clavo o golpear al dedo. El problema es el método. La ciencia puede protegernos de la irracionalidad. Es una decisión adoptar su método como forma de razonamiento o dejarlo de lado. En este número de IntraMed Journal nos hemos propuesto invitar a dos editorialistas muy reconocidos, los profesores Mario Bunge y Oscar Botasso para que nos hablen acerca del método científico. Es siguiendo sus reglas como la investigación clínica produce nuevo conocimiento. Es al abrigo de sus resguardos metodológicos como nuestras hipótesis y nuestros problemas cotidianos se someten a la indagación reglada y prudente. Entre otras cuestiones, valorar los procedimientos rigurosos de investigación y hacerlos visibles para la comunidad profesional, son dos de las misiones fundamentales de esta publicación.
El árbol y el bosque
Acerca de la insignificancia clínica y de la idolatría por los estudios complementarios.
Vivimos una época compleja y contradictoria en medicina. Quienes seguimos las publicaciones científicas a diario vemos algunos resultados que deberían llamarnos la atención. Muchas investigaciones dan cuenta de una situación paradojal: cada vez somos más eficientes para encontrar cosas más minúsculas, más precoces, menos sintomáticas pero algunos de estos hallazgos -cuando su evolución es seguida a lo largo del tiempo- van desnudando su futilidad. La investiga- ción tiene una extraordinaria virtud: sirve tanto para revelarnos un mundo desconocido como para poner en evidencia cuando ese descubrimiento carece de relevancia clínica al aplicarse al cuidado de la salud de las personas. Lo que se hace visible mediante el uso de los sofisticados métodos de diagnóstico efectivamente está allí. Ocurre que es inútil encontrarlo cuando no modifican ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Nuestros ojos protésicos son tan potentes y sofisticados que nos muestran fenómenos que evolucionan mucho más lentamente que el ciclo de vida natural de los seres humanos. Encontrar algo irrelevante no es un acto de pura curiosidad y anodino, también produce daño e implica riesgos y costos. La pregunta tradicional que desveló a nuestros antepasados fue: ¿cómo?, tal vez la nuestra debería ser: ¿para qué?
► ¿Para qué detectar un carcinoma in situ grado I de mama o próstata de baja malignidad cuya evolución será más larga que la vida del paciente?
► ¿Para qué chequear a todas las mujeres mediante mamografías sin categorizar su riesgo clínico cuando sabemos que la tasa de falsos positivos y de daño potencial físico y psicológico es alta1?
► ¿Cuál es la ventaja del screening indiscriminado – mediante la determinación del PSA- del carcinoma de próstata cuando la especificidad diagnóstica del test está cuestionada y el hallazgo de ciertos tumores incipientes no modificará la vida de los enfermos? Aproximadamente el 70% de los hombres diagnosticados mediante el cribado tienen enfermedad de bajo riesgo (estadio < T2a, PSA < 10 ng/mL, Gleason score < 3+3), lo que se asocia con menos del 6% de riesgo de muerte relacionada con cáncer de próstata a 15 años.2.3.4.5
► ¿De qué sirve encontrar placas coronarias o carotideas en pacientes asintomáticos e intervenir agresivamente sobre ellas cuando conocemos que esto no modificará los puntos finales duros como la tasa de eventos o la mortalidad?
► ¿Cuál es el propósito de someter a estudios de imágenes a pacientes con lumbalgia sin criterios de riesgo clínico? El hallazgo de imágenes incidentales ha promovido una enorme cantidad de nuevos estudios y de tratamientos que no modifican ninguno de los parámetros que llevaron a la consulta 6.7.
► La experiencia realizada en Japón con el screening masivo de recién nacidos mediante la búsqueda de indicadores de neuroblastoma en orina mostró que se duplicaron los casos diagnosticados mientras que no se modificó la mortalidad por esa enfermedad. Esto hizo que se abandonara esta práctica de pesquisa generalizada 8.
Se dice que se hace un “sobrediagnóstico” cada vez que la condición encontrada no modifica ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Esto la hace insignificante en términos clínicos pero no evita los riesgos – tanto físicos como psíquicos- del diagnóstico ni del tratamiento, ni los costos para el sistema de salud.
Tal vez nos hemos convertido en superpoderosos agentes de diagnóstico repletos de tests que detectan trivialidades mientras que las preguntas fundamentales quedan sin responder. La medicina no es una ciencia básica sino una disciplina con fundamento científico aplicada a resolver problemas concretos de las personas. Lo que debería guiar el incontenible avance del conocimiento cuando se traslada a la asistencia de los enfermos son su eficacia y su utilidad más que la fascinación por sus fabulosas capacidades tecnológicas. Nuestros instrumentos han superado muchas veces lo que esperábamos de ellos. Vemos tan lejos y tan minúsculo como nunca antes en la historia de la humanidad. Pero esa extraordinaria capacidad de la mirada científica tal vez esté dejando fuera de foco a los verdaderos problemas que queríamos resolver. Es ahora el momento de pensar en estos temas. Hacerlo o ignorarlo puede resultar determinante para el futuro y el significado de una profesión.
Poderosos y fútiles
Es inadmisible que la medicina se subordine a la biología o a la tecnología. El deslumbramiento infantil por su extraordinario desarrollo no puede guiar las decisiones clínicas. Necesitamos un aprovechamiento inteligente y no una ciega idolatría. Reducir la medicina a la biología es empobrecerla y desvirtuarla. Significa negar el carácter integrador de muchos niveles que cada problema clínico plantea. De acuerdo con el profesor Mario Bunge (Filosofía de la Medicina, obra inédita): “en nuestros días la medicina debe ser analítica (divide para entender), articulada (reúne para acceder a la totalidad), consciente de las propiedades emergentes (no explicables por las partes) y sistémica en el sentido de encontrar relaciones entre los elementos responsables de la vida. La explicación en medicina no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra a varios niveles de la realidad. Una causa identificada en uno de los niveles no es suficiente para explicar lo que sucede en otros. Los estratos a considerar incluyen desde los más “micro”: partículas subcelulares, átomos y moléculas hasta los psíquicos, sociales, ecológicos y políticos”.
El propósito de la medicina no son las células, ni el conocimiento en sí, ni las imágenes incidentales. Su objetivo excluyente y su única misión es el padecimiento de las personas. Perderlo de vista nos hace peligrosos y fútiles. Cada vez que nos invada la euforia al sentir que hemos comprendido la intimidad molecular, genética y bioquímica de una enfermedad, o que nos capture la fascinación por la imagenología irrelevante7 o los marcadores superfluos, alguien debería tomarnos de la mano y llevarnos de regreso hasta la cama de un enfermo.
Salir a pescar
El diagnóstico y el tratamiento médico son operaciones cognitivas que atraviesan varios niveles de la realidad. El conocimiento de un proceso molecular (por ejemplo: la inhibición de la recaptación de un neurotransmisor o de la síntesis de una proteína de un microorganismo) no basta para explicar ni, por lo tanto, para entender la mejoría del paciente. La explicación no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra varios niveles de la realidad (Mario Bunge).
La medicina de nuestros días padece de exceso de datos y escasez de teorías. Esta inmadurez epistemológica procede de un crecimiento neoplásico de las posibilidades tecnológicas de producir información tanto como de la ingenua creencia de que su acumulación es la vía mediante la cual se arriba a un concepto o diagnóstico. Esto no sólo es falso, también es peligroso. Es falso ya que no hay datos capaces de crear un sistema de ideas que los articule sino que es éste el que los dota de significado. Es peligroso ya que para obtenerlos sometemos a los pacientes a procedimientos a veces riesgosos, a menudo costosos y siempre angustiantes. La llamada “investigación impulsada por datos” (data driven) es un retorno al empirismo más primitivo y un despilfarro de energía, dinero y padecimiento humano.
Los datos son neutros -islas perdidas- sin una hipótesis previa que les otorgue sentido al confirmarla o refutarla. La acumulación ciega de datos siempre incomprendidos y a menudo triviales o insignificantes es una de las fuentes de error y de iatrogenia. Cuando un médico o un investigador recopila datos sin una teoría que los organice se dice que ha “salido a pescar”. Pero ningún pescador es tan tonto como para navegar a ciegas y arrojar sus redes en ningún otro lugar más que allí donde sabe que habrá peces.
La ciencia es un perro desconfiado
El método científico tiene debilidades, claro, pero lo que lo pone por encima de muchas otras formas de conocimiento son, precisamente, sus fortalezas. La mayor de ellas es la de que es consciente de sus limitaciones y no admite “creencias” ni “autoridad” que no se ponga a prueba mediante la experiencia. Las mejores ideas naufragan si la contrastación empírica resulta negativa. En el campo científico nadie está exento de pagar este saludable tributo a la prueba y a la demostración de resultados que otros investigadores puedan reproducir, confirmar o refutar.
El árbol del conocimiento
Nunca antes el hombre había alcanzado tal grado de conocimiento del mundo y de sí mismo como hoy. Jamás como ahora las categorías con las que nos hemos definido históricamente estuvieron tan cerca del colapso. Las preguntas fundamentales sobre la condición humana ya no tienen las mismas respuestas.
Es casi imposible escapar de la perplejidad del presente. Nuestra “naturaleza” es un paisaje hecho de artificios, de ciencia y de cultura. Ya no resulta posible guiarse en el presente con las creencias del pasado. Las fronteras disciplinares se desdibujan, los discursos autorreferidos agonizan. Lo que suponíamos conocer ha ingresado en una era de redefiniciones de sus propios fundamentos.
Sin embargo apenas alguien se asoma por fuera de su propia disciplina encuentra visiones del mundo contradictorias, lenguajes irreductibles, objetos de estudio divergentes, metodologías incompatibles. Existe una inercia que tiende a conservar identidades a cualquier precio y a escapar de todo cuanto las interpele.
El intelectual de nuestros días debería ser un anfibio capaz de sobrevivir en ambientes diversos. Ya no es posible pensar el mundo sin las descripciones densas de la ciencia ni encontrar un sentido a la experiencia de vivir sin la sensibilidad y los valores de las humanidades. Hay puentes que comienzan a trazarse. Alguien debería tener el valor de atravesarlos.
El fabuloso árbol del conocimiento nunca ha olvidado sus raíces comunes a todas las disciplinas. Está llegando la hora en que nosotros también comencemos a recordarlo.
Dr. Daniel Flichtentrei
Director de contenidos médicos de IntraMed
Buenos Aires - Argentina
*Descargar en formato pdf: haga click aquí
Referencias bibliográficas:
1. Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program. Mette Kalager, Hans-Olov Adami, Michael Bretthauer, and Rulla M. TamimiAnn Intern Med April 3, 2012 156:491-499
2. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate- cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360:1320-8.
3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate- cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8.
4. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010;11:725-32.
5. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9.
6. Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi Lancet 2012; Vol 379: 482-91
7. Idolatría por los estudios de imágenes. Dr. Deyo RA Arch Intern Med 2009;169:921-22 En IntraMed: /60456
8. A Halt to Neuroblastoma Screening in Japan. N Engl J Med 2004; 350:2010-2011May 6, 2004
9. The Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. A Metaphor for Medicine in the Evidence-Based Medicine Era. Vinay Prasad, MD; Jason Rho, MD; Adam Cifu, MD. Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.195 10. Trends in In-Hospital Deaths Among Hospitalizations With Pulmonary Embolism. James Tsai, MD, MPH; Scott D. Grosse, PhD; Althea M. Grant, PhD; W. Craig Hooper, PhD; Hani K. Atrash, MD, MPH. Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/ archinternmed.2012.198