Introducción

La neumonía y la enfermedad cardíaca son las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En EE. UU., la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afecta a más de 5 millones de adultos, provoca más de 1 millón de hospitalizaciones y 60.000 muertes por año, mientras que la enfermedad cardíaca afecta a más de 30 millones de adultos y es la causa de 5 millones de hospitalizaciones y más de 300.000 muertes anuales. En Europa, las cifras son similares.

La neumonía y la enfermedad cardíaca suelen coexistir en el mismo paciente. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes ancianos hospitalizados por neumonía también tiene trastornos cardíacos crónicos —una asociación que se hará más frecuente a medida que la población envejezca-.

Los investigadores han reportado una incidencia elevada de complicaciones cardíacas durante el curso de la NAC y han demostrado que las mismas se relacionan en forma independiente con un aumento de la mortalidad a corto plazo. Teniendo en cuenta esta asociación, es importante apreciar por completo la magnitud del problema y conocer las consecuencias cardiovasculares de esa infección.

Carga de complicaciones cardíacas en los pacientes con neumonía

Durante varias décadas los investigadores han observado que las infecciones respiratorias agudas como la neumonía suelen preceder a los eventos cardíacos agudos, por lo que han propuesto la existencia de una relación causal. En los casos específicos de síndromes coronarios agudos, esta asociación satisface más los criterios de causalidad de Bradford Hill.

La elevada prevalencia de arritmias cardíacas después de un episodio de neumonía y el momento en el que se produce esta asociación también sugieren que la neumonía es la causa de esas arritmias. Aunque los argumentos respecto de la asociación entre la neumonía y la insuficiencia cardíaca podrían ser similares, probablemente esta relación sea más compleja.

Los resultados de estudios clínicos sugieren que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen disminuidas las respuestas inmunológicas, y la evidencia experimental indica que la congestión pulmonar puede promover el crecimiento de bacterias comunes como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus en los pulmones.

Los datos epidemiológicos sugieren también que la insuficiencia cardíaca preexistente es un factor de riesgo de neumonía. Por lo tanto, la relación causa-efecto entre la neumonía y la insuficiencia cardiaca puede ser bidireccional. También se ha sugerido una relación causal entre las infecciones de otros órganos (por ej., tracto urinario o gastrointestinal) y los eventos cardíacos agudos, pero aún no ha sido descrita.
  
Aunque desde principios del siglo 20 los eventos cardíacos agudos han sido reconocidos como complicaciones importantes en los pacientes con neumonía, la magnitud de este problema solo recientemente ha comenzado a ser apreciada por completo.

En pacientes ingresados en el hospital con neumonía, un metaanálisis de 25 estudios que informaron la incidencia de eventos cardíacos dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de informó tasas acumulativas de insuficiencia cardíaca de reciente comienzo o empeorada (14%; intervalo 7-33%), arritmias de reciente comienzo o empeoradas (5%, intervalo 1-11%) y, síndromes coronarios agudos, infarto de miocardio o angina inestable (5%, intervalo 1-11%).

Sin embargo, la mayoría de los estudios no utilizaron definiciones claras para los resultados investigados, y para su comprobación se basaron en una revisión retrospectiva de historias clínicas, o se limitaron a poblaciones de alto riesgo (por ej., veteranos, pacientes diabéticos y ancianos).

En su análisis de 2012 de un estudio prospectivo, multicéntrico, de cohortes que incluyó a 2.344 pacientes con NAC no seleccionados (1.343 hospitalizados y 944 ambulatorios), Corrales-Medina y col. informaron la incidencia de complicaciones cardíacas bien definidas a los 30 días.

En el grupo de pacientes hospitalizados las tasas fueron: insuficiencia cardíaca , 21%; arritmias de reciente comienzo o empeoradas 10% e  infarto de miocardio 3%; en el grupo de pacientes ambulatorios, las tasas fueron 1,4%, 1,0% y 0,1%, respectivamente.

En general, las complicaciones cardíacas (definidas como cualquiera de los eventos antes mencionados) se desarrollaron en el 27% de los pacientes hospitalizados y el 2% de los pacientes ambulatorios. Hasta el 3% de los pacientes ingresados en el hospital con NAC sufrió un paro cardíaco.

La aparición de dos o más tipos de eventos cardíacos en un paciente con neumonía no es infrecuente y se ha observado en el 20-40% de los pacientes que desarrollaron complicaciones cardíacas. En este contexto, el diagnóstico de infarto de miocardio comúnmente está precedido por el diagnóstico de otros eventos cardiacos (69% de los pacientes). En cambio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias de reciente comienzo o empeoradas son las que primero se reconocen, o los únicos eventos cardíacos, en la mayoría de los casos, asociados a la neumonía (85% y 69%, respectivamente).

El riesgo de complicaciones cardíacas es mayor a los pocos días del diagnóstico de neumonía; casi el 90% de los eventos es reconocido dentro de los 7 días del diagnóstico, y más de la mitad es identificado dentro de las primeras 24 horas.

Los factores de riesgo de complicaciones cardíacas son la edad avanzada (casi el 86% de las complicaciones cardíacas se produce en personas ≥60 años), la residencia en una institución geriátrica, la enfermedad cardiovascular preexistente y la mayor gravedad de la neumonía en su presentación.

Sin embargo, casi un tercio de las complicaciones cardíacas asociadas a la neumonía se produce en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardíaca clínica; un cuarto de los casos ocurre en pacientes de bajo riesgo de acuerdo con el puntaje del Índice de Gravedad de la Neumonía y, cerca de las tres cuartas partes de los casos surge en pacientes en quienes la primera evaluación no indicó la necesidad de ser internados en UTI.

Las complicaciones cardíacas tienen un efecto importante en la evolución clínica de los pacientes con neumonía. Entre los pacientes internados por neumonía que no responden clínicamente al tratamiento, casi un tercio tiene complicaciones cardíacas. Hasta el 50% de los pacientes con neumonía que necesita tratamiento en UTI dentro de las 24 horas del ingreso a hospital, cumple con los criterios diagnósticos de infarto de miocardio.

Las complicaciones cardíacas también son la causa directa o subyacente del 27% de las muertes asociadas a la neumonía. Las muertes acaecidas dentro de los 30 días de diagnosticada la neumonía son 5 veces más comunes en los pacientes con complicaciones cardiacas que en los pacientes sin esas complicaciones. Incluso después del ajuste por el riesgo basal, las complicaciones cardíacas se asocian con un aumento del 60% de mortalidad asociada a la neumonía a corto plazo, y son responsables de 1 de cada 4 reingresos después de la hospitalización por neumonía.

Efectos de la neumonía sobre el sistema cardiovascular

El conocimiento actual de la respuesta cardiovascular a las infecciones en los seres humanos, incluyendo la neumonía, deriva principalmente de estudios de pacientes críticamente enfermos con shock séptico. Este trastorno se caracteriza por:

a) La incapacidad de la vasculatura periférica para contraerse a pesar del aumento de las concentraciones de catecolaminas y de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

b) La disfunción sistólica y diastólica del miocardio, sobre todo del ventrículo izquierdo, con cierta lesión miocárdica expresada por el aumento de las concentraciones de troponinas séricas, en ausencia de síndromes coronarios agudos reconocibles.

c) La disfunción autonómica cardíaca.

d) Los cambios sustanciales en la hemostasia, principalmente provocada provocados por la activación de la vía extrínseca de la coagulación y por la supresión de la fibrinólisis.

e) El deterioro de las funciones hemostáticas del endotelio vascular.

f) La disfunción renal, que presumiblemente surge de muchos de los procesos anteriores o de otros insultos renales primarios.

Aunque el shock séptico se produce en una minoría de pacientes con neumonía que se hospitalizan (4%), en esta revisión los autores se ocupan de la evidencia de los estudios de pacientes con neumonía que no necesariamente se hallan en estado crítico.

Endotelio vascular y vasos periféricos

Los pacientes con neumonía presentan un aumento transitorio de la endotelina-1 sérica, un péptido vasoconstrictor específico del endotelio. Al hospitalizarse, las concentraciones circulantes de endotelina-1 están relacionadas con la gravedad y el pronóstico de la neumonía, un hallazgo también informado respecto de la adrenomedulina, otro péptido producido por las células endoteliales pero con efecto vasodilatador. Los trastornos transitorios de la respuesta vascular para restaurar el flujo sanguíneo (es decir, la hiperemia reactiva) y el óxido nítrico durante la fase aguda de la neumonía también sugieren cierta disfunción vascular asociada a la neumonía.

La norma durante la fase aguda de la neumonía en los pacientes jóvenes y de edad mediana es la disminución en la resistencia vascular periférica. Sin embargo, el aumento de la resistencia vascular periférica solo se logra parcialmente con la expansión de volumen y puede ocurrir hasta en un tercio de los pacientes de edad mediana.

Este hallazgo indica que las respuestas vasoactivas que conducen al aumento de la poscarga cardíaca (es decir, el aumento de la resistencia vascular periférica) también pueden presentarse en ancianos con neumonía, lo que es potencialmente contraproducente en los pacientes con deterioro crónico de la función miocárdica. Se requieren otros estudios para caracterizar la respuesta vascular sistémica a la neumonía aguda en pacientes de edad avanzada.

Miocardio

Hasta un tercio de las personas de mediana edad con neumonía experimenta una disminución transitoria de la función ventricular izquierda, incluso sin tener antecedentes de enfermedad cardiaca, renal, hepática, o pulmonar crónica; también ha sido descrita en poblaciones jóvenes por lo demás sanas. Las concentraciones séricas del péptido natriurético tipo B aumentan durante la fase aguda de la neumonía, y su magnitud está relacionada con la gravedad y la evolución de la infección.

No se sabe en qué medida la disfunción ventricular izquierda durante la neumonía es secundaria a los efectos depresores directos de los mediadores inflamatorios circulantes (citocinas, endotoxinas, o ambas), con o sin respuestas vasculares que afecten la poscarga o la precarga cardíacas.

En algunos pacientes con neumonía aumenta la poscarga resistiva, mientras que la poscarga pulsátil, que puede cambiar desfavorablemente en respuesta a otros estímulos inflamatorias agudos y es muy importante para las interacciones entre el ventrículo y las arterias, no ha sido valorada  en este contexto.

En los diversos niveles de gravedad de la neumonía también se ha observado el aumento de las concentraciones séricas de troponinas en ausencia de síndromes coronarios agudos reconocibles y aún no se sabe si eso representa una manifestación de infartos de miocardio o de lesiones miocárdicas no isquémicas que no se manifiestan de otra manera.

La isquemia miocárdica puede resultar de la oclusión coronaria, el espasmo focal, la disfunción microvascular difusa grave o, la hipoxemia con o sin aumento de las demandas metabólicas miocárdicas en pacientes con estenosis coronaria preexistente.

Sin embargo, la baja incidencia de eventos miocárdicos isquémicos clínicamente manifiestos comparada con la incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes con neumonía sugiere que las causas más frecuentes son mecanismos no isquémicos (cambios de carga, hiperactividad neurohormonal o lesión miocárdica no isquémica).

La lesiones miocárdicas no isquémicas pueden estar provocadas por una miocarditis aguda. Muchos agentes que causan neumonía también causan miocarditis—principalmente los virus, como el virus de la influenza, el virus sincicial respiratorio y, los adenovirus y enterovirus, pero también han estado implicadas bacterias como  Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus, pneumococos y Legionella spp.

En casi un tercio de los adultos con NAC, los estudios que basan el diagnóstico en la PCR detectan una causa viral. Un estudio detallado de las autopsias de 67 pacientes con neumonía lobar mostró signos anatomopatológicos de miocarditis en el 39% de los pacientes.

Debido a las dificultades para el diagnóstico no invasivo de la inflamación miocárdica, se desconoce cuál es la incidencia precisa de miocarditis en la neumonía no fatal. Sin embargo, para el diagnóstico no invasivo es promisorio el desarrollo de la resonancia magnética cardíaca con refuerzo retardado con gadolinio y las imágenes ponderadas T2.

Ritmo cardíaco

Las arritmias de reciente comienzo o el empeoramiento de las ya existentes, en especial la fibrilación auricular, son complicaciones bien conocidas de la neumonía aguda como así también una amplia gama de alteraciones agudas del electrocardiograma. Sin embargo, se desconoce si estas alteraciones provienen de los efectos directos de la neumonía sobre los sistemas de conducción cardíacos; de trastornos miocárdicos concomitantes como la isquemia o la miocarditis o, el compromiso pericárdico provocado por los organismos causantes de la neumonía.

Arterias coronarias

En las placas ateroscleróticas de los seres humanos se ha hallado Chlamydophyla penumoniae pero no se ha comprobado una asociación causal. Aún no se ha investigado la posibilidad de que este mircoorganismo pueda desencadenar síndromes coronarios agudos poco tiempo después de provocar la neumonía.

Los estudios en ratones con deficiencia de de apolipoproteína E han mostrado que la influenza puede promover inflamación aguda, proliferación de las células musculares lisas y depósito de fibrina en sus placas ateroscleróticas.

Un pequeño estudio posmortem de pacientes con sepsis de diversas causas halló un aumento de los infiltrados inflamatorios en las placas ateroscleróticas coronarias y la adventicia, comparados con los pacientes que fallecieron por causas no infecciosas. Según estos resultados, los investigadores proponen que las infecciones agudas pueden afectar la estabilidad de las placas ateroscleróticas coronarias en los seres humanos.

Circulación pulmonar

En los pacientes con neumonía aguda, la hipoxemia, la consolidación del parénquima pulmonar y los mecanismos reguladores de adaptación locales destinados a reducir las alteraciones de la ventilación-perfusión pulmonar (por ej., shunts) pueden afectar la resistencia al flujo sanguíneo en la vasculatura pulmonar. Los estudios realizados en pacientes jóvenes y de mediana edad con neumonía mostraron un aumento de las presiones de las arterias pulmonares, proporcional al grado de restricción ventilatoria y de hipoxemia.

Función autonómica cardíaca

Los pacientes ancianos con neumonía aguda presentan deterioros transitorios de sus reflejos autonómicos cardiovasculares, a juzgar por la menor respuesta de la frecuencia cardíaca a la maniobra de Valsalva, una caída más pronunciada de la presión arterial sistólica en la posición de pie y el menor ascenso de la presión arterial diastólica durante la maniobra del hand grip sostenido.

Coagulación

Casi el 90% de los pacientes hospitalizados por neumonía experimenta una mayor activación de la coagulación, la que se manifiesta al menos por una de las siguientes situaciones:

• Aumento de la actividad de la antitrombina.
• Disminución de la actividad del factor IX.
• Aumento de las concentraciones del complejo trombina-antitrombina.
• Aumento de las concentraciones del dímero o del inhibidor del activador del plasminógeno.

Los pacientes con síndromes coronarios agudos complicados por neumonía tienen mayor actividad agregante plaquetaria y una falta de respuesta a la aspirina respecto de los pacientes con síndromes coronarios agudos no complicados por la infección, indicando que la neumonía aguda también provoca alteraciones de la agregación plaquetaria.

Cuando el plasma de los pacientes con neumonía se inyecta en el ratón, se induce la actividad protrombótica, la cual también ha sido descrita en pacientes con cáncer de pulmón avanzado. Este efecto, sin embargo, desaparece si se utiliza el plasma de los pacientes una vez que ha finalizado el tratamiento de la neumonía. La disfunción endotelial de la neumonía probablemente también incluya el deterioro de las propiedades anticoagulantes del endotelio, contribuyendo más al estado procoagulante. 

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