Lo invitamos a participar del Seminario Central de la 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, a quien IntraMed agradece su valiosa colaboración. Nos sentimos orgullosos de presentar a la comunidad médica latinoamericana un trabajo proveniente de un hospital público universitario del mas alto nivel.

Edición: Dres. Rodolfo Navarrette, Roberto Parodi, Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Gabriel Tissera

Presentación del Caso

Enfermedad actual:
Comienza 3 meses previos al ingreso con otalgia, hipoacusia y otorrea, por lo que consulta a guardia general donde se le indica antibioticoterapia por vía oral. A los 2 meses, por continuar con dicha sintomatología, consulta a Servicio de Otorrinolaringología (ORL) quien indica tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, con requerimiento de timpanocentesis periódicas.

Un mes previo a la actual internación por no presentar mejoría clínica con el actual tratamiento antibiótico se decide su internación en sala general a cargo del servicio de ORL. Se le coloca tubo de ventilación transtimpánico (diábolo) y se cambia esquema antibiótico a ceftriaxona, el cual realiza por 10 días.

Al obtener resultado negativo de cultivo de secreciones de oído medio, se decide el alta hospitalaria completando el tratamiento con antibióticos por 14 días.

Cuatro días posteriores al alta refiere aumento de la otorrea con secreción fétida, acompañado de registros febriles de 39° C y astenia marcada.

Por dicho cuadro se decide nueva internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

•         Gestas 3, Partos 2, Abortos 1.
•         Ingesta de ibuprofeno 1800 mg/día desde el comienzo del cuadro actual.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma.

Signos vitales: PA: 100/70 mmHg, FC: 72 lpm, FR: 12 rpm, Tº: 36.8 ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, con otorrea purulenta de oído derecho (Imagen 1). Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, se palpan ganglios submaxilares derechos, dolorosas, móviles.

Imagen 1: conducto auditivo permeable con otorrea purulenta de oído derecho.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada a la percusión. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias.          

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Respuesta plantar flexora.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6, densidad 1025, proteínas indicios. Cuerpos cetónicos +, Pigmentos biliares +, Urobilinas ++. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos escasos, cel. epiteliales escasas.

Radiografía de tórax de frente: Radiopacidades de aspecto nodular en campo medio pulmonar derecho e infraclavicular izquierda (Imagen 2).

Tomografía de cráneo: Ocupación a nivel de celdas mastoideas derechas (Imagen 3).

Tomografía de tórax con contraste: Múltiples opacidades heterogéneas en ambos campos pulmonares, cavitadas, de paredes gruesas, algunas con contenido líquido, siendo la de mayor tamaño 37x63x40mm ubicada en lóbulo inferior de pulmón derecho. Dichas opacidades presentan refuerzo heterogéneo tras la administración de contraste EV, sugestivas de proceso inflamatorio. Derrame pleural escaso bilateral. Estructuras ganglionares mediastinales y axilares bilaterales sin llegar a rango megálico. (Imagen 4 y 5).

Serologías para VHC, VHB y  VIH: negativas.

Laboratorio inmunológico:
- FAN: Negativo
- ANCA: Positivo (1/40)
- Ac. Anti-proteinasa3: positivo 99 UI (VN: hasta 20)
- Ac. Anti-mieloperoxidasa: negativo.
- Complemento: CH50 24 (VN: 25-50), C3 128 (VN: 103-145), C4 17 (VN: 20-50)

Laboratorio endocrinológico:
-TSH (μUI/mL): 0.33 (VN 0.27-4.20)
-T3 (μg/dL): 0.33 (VN 0.8-2)
-T4 (μg/dL): 2 (VN 5.1-14.1)
-T4 libre (μg/dL): 0.17 (VN 0.93-1.7)
-Cortisol (μg/dL): 2.9 (VN 6.2-19.4)

Cultivos microbiológicos:
-Hemocultivos (3 pares): negativos definitivos.

Ecocardiograma transtorácico: Fracción de eyección 57%. Índice de masa ventrículo izquierdo 55g/m2. Sin vegetaciones ni otros hallazgos patológicos.

Ecografía abdominal: Sin alteraciones.


Lo invitamos a compartir sus diagnósticos presuntivos y a iniciar un debate entre colegas en el sector Comentarios al final del artículo. La resolución del caso será publicada en 2 semanas.