En el pasado, los déficits cognitivos, el bajo rendimiento académico y los problemas de conducta eran observados con mayor frecuencia en niños en edad escolar nacidos extremadamente prematuros (EP; < 28 semanas de edad gestacional [EG]) y/o con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN; < 1000 g) en comparación con los niños nacidos a término o con peso normal de nacimiento. Los cambios en el manejo obstétrico y neonatal de los embarazos y neonatos de alto riesgo ocurren constantemente, con reducción de la mortalidad y la morbilidad a corto plazo, sobre todo para los niños en el límite de la viabilidad.
Los tratamientos asociados con beneficios neurológicos a corto plazo incluyen la administración prenatal de sulfato de magnesio, la administración de cafeína para el tratamiento de la apnea del prematuro, y la suplementación con ácido docosahexaenoico a altas dosis; los 2 primeros son ahora tratamientos de rutina en Australia y el tercero es utilizado en algunas unidades. También hay una creciente evidencia de que los programas de intervención temprana mejoran el desarrollo de los lactantes prematuros. Por consiguiente, la frecuencia, la naturaleza y la gravedad de los déficits neuroconductuales observados en las cohortes contemporáneas de niños EP/PEBN pueden diferir de los de eras anteriores.
El objetivo del presente estudio fue investigar los resultados cognitivos, académicos y de comportamiento a la edad de 8 años para una cohorte de niños nacidos EP o con PEBN en 1997. En contraste con la mayoría de los informes de resultados a largo plazo previamente publicados, no sólo este estudio es más contemporáneo, sino que también da cuenta de una cohorte geográfica, incluyendo un grupo cruzado de niños de término/peso de nacimiento normal (T/PNN), y alcanzando una alta retención.
Métodos
La cohorte de niños EP/PEBN comprendió a todos los nacidos vivos, ya sea con una EG < 28 semanas o con un peso al nacer < 1.000 g nacidos en el estado de Victoria, Australia, en 1997. Los sobrevivientes recibieron atención neonatal en 1 de las 4 unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del estado y fueron enrolados en este estudio longitudinal en el periodo neonatal. De 317 nacidos vivos elegibles, 201 (63,4%) sobrevivieron hasta los 2 años de edad.
La cohorte de niños de T/PNN, reclutada en el mismo período de tiempo, comprendió 199 niños con una EG ≥ 37 semanas o un peso al nacer ≥ 2500 g, todos los cuales sobrevivieron hasta la edad de 2 años. Estos niños fueron seleccionados al azar de los nacimientos en la fecha prevista de nacimiento de cada niño EP/PNEB y fueron emparejados por sexo, país de nacimiento de la madre (idioma Inglés o no), y situación de seguro médico (seguro médico privado o no). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.
El estudio fue aprobado por los Comités de Ética en Investigación Humana del Hospital de Mujeres Royal, del Hospital para Mujeres Mercy, y del Centro Médico Monash, Victoria, Australia. Los psicólogos que realizaron las evaluaciones no eran conscientes de la historia y la situación de grupo de los niños. Los datos de los resultados a los 2 años han sido previamente reportados.
Capacidad intelectual general
Se evaluó la capacidad intelectual general mediante el uso de la Escala de Inteligencia para Niños Wechsler, Cuarta Edición (EINW-IV). La Escala Completa de CI (ECCI) se utilizó como una medida de inteligencia general, con 4 puntuaciones índice proporcionando información sobre dominios cognitivos más específicos. El Índice de Comprensión Verbal (ICV) mide el conocimiento del significado de las palabras y las habilidades de razonamiento verbal, el Índice de Razonamiento Perceptual (PRI) mide las habilidades de construcción visual y las capacidades de razonamiento visual, el Índice de Memoria de Trabajo (IMT) mide la memoria inmediata y de trabajo, y el Índice de Velocidad de Procesamiento (IVP) mide la velocidad y la precisión de procesamiento de la información. Cada puntaje índice está estandarizado por edad, con una media de 100 y un desvío estándar (DE) de 15. El deterioro cognitivo se clasificó de acuerdo con las normas de evaluación y la distribución T/PNN.
A los niños incapaces de intentar la EINW-IV debido a discapacidad grave (n=3) se les asignó una ECCI y puntuaciones índice de 40 (- 4 DEs). A los niños con deterioro visual severo a los que no se les podría administrar sub-pruebas con estímulos visuales (n=2) se les asignó una ECCI en base a su puntuación ICV. A un niño con alteración auditiva significativa no se le administraron sub-pruebas con exigencias lingüísticas significativas, y se le asignó una ECCI de acuerdo a su puntuación IRP. Todos estos niños estaban en la cohorte EP/PNEB.
Habilidades académicas
Las habilidades académicas fueron evaluadas utilizando la Prueba de Logros de Amplio Rango, Tercera Edición (PLAR3). La PLAR3 comprende sub-pruebas de lectura (decodificación de palabras), ortografía y aritmética. Cada escala tiene una media de 100 y un DE de 15, y el deterioro se clasifica de acuerdo con las normas de evaluación y la distribución T/PNN.
Los niños con puntuaciones estándar de la EINW-IV o de la PLAR3 de -1 a -2 DEs respecto a la media normativa o a la media T/PNN fueron clasificados como moderadamente afectados, mientras que aquellos con puntuaciones de -2 DE o menores con respecto a la media normativa o a la media T/PNN fueron considerados como con afectación importante.
Resultados del comportamiento
Se evaluaron los resultados del comportamiento utilizando el Cuestionario de Fortalezas y Debilidades (CFD). Este cuestionario de 25 ítems clasificado por los padres tiene 5 escalas: síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad/falta de atención, problemas de relación con los pares y comportamiento prosocial. Veinte de los elementos se combinan para generar una puntuación de "dificultades totales", y se produce una puntuación de "impacto" a partir de los elementos que interrogan acerca del efecto de estas dificultades en el niño (nivel de angustia, impacto en el hogar, en las amistades, en el aula, y en el tiempo libre).
Los datos normativos para los niños (www.sdqinfo.org) se utilizaron para determinar aquellos en el rango clínico. Los niños con puntuaciones por encima del percentilo 90 fueron clasificados en el rango "anormal", aquellos entre los percentilos 80 y 90 fueron clasificados como en el rango "límite" y aquellos por debajo del percentilo 80 fueron clasificados como en el rango "normal". Los niños también fueron clasificados dentro de estas categorías clínicas de acuerdo a puntos de corte en base a la distribución de T/PNN.
Factores socio demográficos
Los datos socio demográficos se recogieron a los 8 años, incluyendo estado civil de la madre (casada o soltera), idioma hablado en el hogar (Inglés solamente u otros), educación materna y paterna (≥ 12 años de educación o < 12 años de educación), estructura familiar (intacta u otras), y ocupación de la fuente principal de ingresos (calificado/semi-calificado o no calificado/desempleado).
Análisis estadísticos
Las diferencias entre los grupos se contrastaron utilizando pruebas t para los datos continuos, análisis de x2 para los datos dicotómicos y pruebas de x2 para tendencias lineales para las variables dicotómicas ordenadas. La magnitud de las diferencias de grupo en los índices EINW-IV y PLAR3 se calculó dividiendo la diferencia entre grupos por el DE normativo publicado para esos índices.
Los análisis se repitieron excluyendo a los niños con deterioro neurosensorial (por ejemplo, parálisis cerebral, sordera, ceguera). A continuación se llevó a cabo un análisis de covarianza para controlar el impacto potencial de los factores socio demográfico (sexo, estado civil, idioma hablado en el hogar, nivel de educación materno y paterno, estructura familiar, y ocupación de la fuente primaria de ingresos) en los resultados cognitivos, académicos, y conductuales. Se realizaron análisis de subgrupos comparando a los niños más pequeños (peso al nacer < 750 g) y más prematuros (< 26 semanas de edad gestacional) con los niños un poco más pesados (750 -999 g) y de mayor edad (26 a 27 semanas de EG). El nivel ∞ se fijó en 0,05 para todos los análisis, y no se realizaron ajustes para las comparaciones múltiples porque los parámetros de los resultados no son independientes.
Resultados
Las tasas de seguimiento fueron del 94% (189 de 201) para el grupo EP/PNEB y del 87% (173 de 199) para el grupo de T/PNN. De los 12 niños EP/PNEB no vistos, 10 fueron evaluados a los 2 años de edad corregida. Los participantes y no participantes EP/PNEB a los 8 años no difirieron en el Índice de Desarrollo Mental de las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI-II) a los 2 años (diferencia media, -4,2 [intervalo de confianza del 95% [IC] -18,0 a 9,7], P = 0,55). Dieciocho de los 26 niños T/PNN no vistos fueron evaluados a los 2 años de edad. No se hallaron diferencias entre los participantes y no participantes T/PNN en el Índice de Desarrollo Mental (diferencia media, -0,2, [IC 95%, -7,9 a 7,6], P = 0,97).
De la cohorte EP/PNEB, 61 niños (32%) eran nacidos con < 26 semanas de EG y 62 (33%) tenían un peso < 750 g. Se administraron corticosteroides prenatales para la mayoría de los niños PE/PNEB, y aproximadamente una tercera parte recibió corticosteroides postnatales. Se observó leucomalacia periventricular quística o hemorragia intraventricular grado 3/4 en un pequeño número de pacientes. Las distribuciones de sexo y edad al momento de la evaluación para los grupos EP/PNEB y T/PNN fueron similares. Aunque ningún niño en el grupo de T/PNN era pequeño para la edad gestacional (peso al nacer menor a -2 DE), el 18% del grupo de PE/PNEB cayó dentro de esta categoría (x2 = 34.3, P < 0.001). La estructura familiar, el estado marital materno y el idioma hablado en el hogar no difirieron entre los grupos. En contraste, los padres de los niños EP/PNEB tuvieron menos probabilidades de haber completado 12 años de escolaridad que los padres de los niños T/PNN (madres, x2 = 11.6, P = 0.001; padres, x2 = 14.4, P <0,001), y la fuente principal de ingresos en las familias EP/PNEB fue más propensa a ser no calificada (X2 = 17,5; P < 0,001).
Cuando se observaron a la edad de 8 años, 29 (15%) niños en la cohorte de PE/PNEB tenían compromiso neurosensorial; 3 estaban ciegos, 4 requerían audífonos, y 24 tenían parálisis cerebral (1 niño con parálisis cerebral también era ciego y otro niño también era sordo). En la cohorte de T/PNN, ningún niño tenía una discapacidad neurosensorial.
Capacidad intelectual general
La ECCI media para el grupo PE/PNEB estuvo significativamente por debajo de la de la cohorte T/PNN, con la magnitud de la diferencia de grupo excediendo 0.8 DE (t = -8,2, P < 0,001). El mismo patrón fue evidente para las puntuaciones índice, con los niños EP/PNEB calificando entre 0,4 a 0,8 DE por debajo del grupo T/PNN: comprensión verbal (t = -7,1, P < 0,001), razonamiento perceptivo (t = -7,7, P < 0,001), memoria de trabajo (t = 25,5, P < 0,001) y velocidad de procesamiento (t = -4,3, P < 0,001).
El control de las variables socio demográficas marginalmente redujo la diferencia media entre los grupos en estas escalas EINW-IV, y todas las comparaciones se mantuvieron altamente significativas. Las conclusiones estadísticas también se mantuvieron sin cambios cuando los niños con discapacidades neurosensoriales fueron excluidos.
Progreso académico
El grupo EP/PNEB se desempeñó significativamente por debajo del grupo T/PNN en las pruebas de lectura (t = -4,71, P < 0,001), ortografía (t = -4,69, P < 0,001), y aritmética (t = -5,40, P < 0,001). La magnitud de las diferencias entre los grupos fue de 0,5 DE para la lectura y la ortografía, pero ligeramente superior para la aritmética (DE 0,6). Las diferencias medias entre los grupos en las pruebas académicas siguieron siendo significativas después de ajustar por las variables socio-demográficas y de excluir a los sujetos con compromiso neurosensorial.
Problemas de conducta (CFD)
Los padres de los niños en el grupo EP/PNEB reportaron más problemas de conducta que los del grupo T/PNN (t = 25.5, P < 0,001), con estas dificultades teniendo un mayor impacto (t = 2,5, P = 0,013). Los padres de niños EP/PNEB informaron que sus hijos mostraban más hiperactividad/falta de atención (t = 3,9, P < 0,001), problemas emocionales (t = 5,42, P < 0,001), y problemas de relación con los pares (t = 2,85, P = 0,005) en comparación con los niños control.
Los resultados fueron robustos, con las diferencias de grupo permaneciendo estables después de ajustar para las variables socio-demográficas y de la exclusión de los sujetos con deterioro neurosensorial.
Peso al nacer y EG
Para la muestra EP/PNEB, el subgrupo < 750 g mostró actuaciones más bajas en todas las escalas cognitivas que el subgrupo ≥ 750 – 999 g, pero sólo las diferencias en el ICV y el IRP alcanzaron significación. También se demostraron diferencias significativas a través de todas las medidas académicas. Sin embargo, cuando se ajustaron las comparaciones por el deterioro neurosensorial, las diferencias significativas se perdieron para la ortografía y la aritmética. No se observaron diferencias en ninguna de las escalas del CFD.
El subgrupo < 26 semanas de EG logró puntuaciones más bajas en las escalas cognitivas y académicas que el subgrupo de 26 a 27 semanas de EG, aunque sólo el rendimiento en el IRP alcanzó significación. Cuando las comparaciones se ajustaron por el deterioro neurosensorial, se perdió la diferencia significativa entre los grupos en el IRP. En relación con los resultados del comportamiento, los padres de los niños en el subgrupo de 26 a 27 semanas de EG reportaron más problemas emocionales en comparación con el subgrupo < 26 semanas de EG, pero no hubo otras diferencias significativas.
Tasas de deterioro neuroconductual
Las tasas de deterioro cognitivo, académico o conductual fueron significativamente elevadas en el grupo EP/PNEB cuando se juzgaron de acuerdo con cualquiera de las normas de evaluación o distribución T/PNN.
En base a la distribución del grupo T/PNN, el 71% de los niños PE/PNEB tuvo al menos un deterioro neuroconductual leve a severo, con un 47% exhibiendo ≥ 2 impedimentos. En contraste, el 42% del grupo T/PNN tenía al menos un deterioro neuroconductual, con sólo el 16% exhibiendo ≥ 2 alteraciones.
Las tasas reales de deterioro fueron menores cuando se basaron en las normas de evaluación, pero nuevamente el grupo EP/PNEB tuvo mayores tasas de deterioro que el grupo T/ PNN.
Discusión
La cohorte de EP/PNEB de los autores tuvo un desempeño significativamente por debajo de sus pares de T/PNN en todos los dominios cognitivos y académicos evaluados, con puntajes elevados en la mayor parte de las escalas de comportamiento (lo que refleja mayores dificultades), en consonancia con investigaciones anteriores. Estos hallazgos fueron consistentes y se mantuvieron significativos después de ajustar por los factores socio-demográficos y de excluir a los niños con discapacidad neurosensorial. De acuerdo con estos resultados, la cohorte de PE/PNEB exhibió mayores tasas de deficiencias en todos los dominios en relación a la cohorte de T/PNN. Los autores presentaron tasas de deterioro de acuerdo tanto con la distribución de niños T/PNN como con las normas de evaluación debido al cambio secular en las normas de evaluación para las medidas de inteligencia general. Este grupo y otros han demostrado previamente que la tasa de deterioro puede ser significativamente subestimada cuando se determina de acuerdo a las normas de evaluación en contraste con los controles locales, y, como se esperaba, los autores hallaron que la tasa global de deterioro es sustancialmente mayor cuando se juzga de acuerdo con la distribución del grupo local de control. Es alarmante que el 71% del grupo de EP/PNEB tuviera al menos un deterioro neuroconductual leve a grave, con el 47% teniendo múltiples deficiencias. Sin embargo, esta tasa tiene que ser interpretada en el contexto, con el 42% del grupo de T/PNN presentando por lo menos una deficiencia y el 16% mostrando múltiples problemas.
El coeficiente intelectual de la cohorte de EP/PNEB estuvo 0,8 DE por debajo del de la cohorte de T/PNN (-0,6 DE ajustado). Para una cohorte nacida en 1991-1992 en la misma región geográfica y evaluada utilizando procedimientos de reclutamiento y de seguimiento similares, la diferencia entre grupos en el CI a la edad de 8 años fue ligeramente inferior (DE no ajustado, -0,6; DE ajustado, -0,5). Por lo tanto, no es evidente una mejora en el CI entre principios y finales de 1990 en el estado de Victoria, aunque debe tenerse en cuenta que la tasa de sobrevida de la cohorte de 1997 fue mayor (63% vs. 53%) y que la misma incluyó más niños nacidos con < 26 semanas de EG (34% vs. 27%) y con pesos de nacimiento < 750 g (33% vs. 20%). Los resultados del presente estudio son consistentes con un meta-análisis de estudios de sujetos nacidos antes de la década de 1990, que reportó un déficit del CI en la población de prematuros y de niños con bajo peso al nacer de 11 puntos (DE 0,7), y con una revisión más reciente de estudios basados en la población de EP/PNEB, que halló que en la mayoría de los casos, el déficit medio del CI varió de 9 a 13 puntos. Se ha descripto un efecto gradiente en poblaciones de niños muy prematuros, con CIs disminuyendo de 1,7 a 2,5 puntos con cada disminución de semanas en la EG. En el estudio actual, el subgrupo < 750 g tuvo un CI significativamente más bajo que sus pares EP/PNEB de mayor peso y, aunque no alcanzó significación estadística, el subgrupo < 26 semanas de EG tuvo un menor CI que el subgrupo de 26 a 27 semanas de EG.
Con respecto a los índices de la EINW-IV, la cohorte de EP/PNEB tuvo puntajes significativamente menores que la cohorte de T/PNN en todos los dominios, lo que sugiere un déficit cognitivo global más que impedimentos en dominios selectivos, y este resultado es coherente con los hallazgos de los autores en la cohorte 1991-1992 del Grupo de Estudio Colaborativo en Lactantes (GECL). Pruebas neuropsicológicas más refinadas pueden revelar dominios cognitivos de mayor vulnerabilidad; sin embargo, la investigación actual apoya la idea de un déficit cognitivo global, con impedimentos reportados en las habilidades motoras, en la velocidad de procesamiento, la atención, la memoria y el aprendizaje, el lenguaje y la función ejecutiva.
Las dificultades académicas son constantemente reportadas en las cohortes de niños EP y con PNEB (< 1500 g). Las tasas de deterioro en la lectura y la ortografía en esta cohorte de EP/PNEB duplican aproximadamente las tasas observadas en la cohorte de T/PNN. Las habilidades de alfabetización no parecen estar mejorando en las cohortes de EP/PNEB más contemporáneas: las diferencias de grupo y las tasas de deterioro fueron marginalmente menores en la cohorte del GECL de 1991-1992. Como se informó anteriormente, los problemas fueron aún mayores para la cohorte de EP/PNEB con respecto a la aritmética, ya que este grupo puntuó 0,6 DE por debajo de sus pares de T/PNN. Dadas las dificultades, los niños EP/PNEB van adquiriendo habilidades académicas rudimentarias, y se requiere más investigación para determinar la base de estos déficits de aprendizaje. Si el déficit de memoria de trabajo y la reducción de la velocidad de procesamiento son la base de los problemas académicos en esta población, como se ha propuesto, las intervenciones de entrenamiento cognitivo adaptativo para el ejercicio de la memoria pueden ser efectivas en la reducción de la morbilidad educativa. Se debería tratar de prevenir estos problemas, y este objetivo puede ser logrado mediante la introducción de programas para asegurar que estos niños estén preparados para la escuela.
También se acepta que los niños nacidos EP/PNEB presentan más problemas de conducta. Los trastornos de conducta más frecuentemente notificados son la falta de atención, incluyendo el diagnóstico de déficit de atención/trastorno de hiperactividad, la ansiedad, y el autismo; este conjunto de trastornos se ha propuesto como el "fenotipo de comportamiento del prematuro". Este estudio apoya este fenotipo de comportamiento, con problemas identificados en la atención, la hiperactividad, y los síntomas emocionales. Además, este grupo EP/PNEB mostró más dificultades con sus compañeros, reflejando las ramificaciones potenciales de los problemas cognitivos y de comportamiento en la formación de amistades y el funcionamiento social más general. Sin embargo, en particular, no hubo ninguna diferencia entre los grupos en la conducta prosocial, lo que indica que no todas las áreas de funcionamiento social se ven afectadas. Por último, en la cohorte de EP/PNEB, se informó que el subgrupo de 26 a 27 semanas de EG exhibió más problemas emocionales reportados por sus padres que el subgrupo de < 26 semanas de EG. Este hallazgo fue inesperado, la única diferencia significativa en esta dirección, y refleja más probablemente una oportunidad a evaluar.
Pocos estudios de resultados de niños EP/PNEB reportan sobre grandes cohortes geográficas o logran tasas de seguimiento en la infancia > 90%; por lo tanto, los resultados de los autores son más generalizables que la mayoría de las investigaciones publicadas. Además, muchos estudios de resultados carecen de un grupo control apropiado, sin el cual la interpretación de los resultados para los niños EP/PNEB es imposible. Este estudio también tiene limitaciones. El grupo T/PNN se pareó con el grupo EP/PNEB en términos de fecha de nacimiento, sexo, país de nacimiento de la madre y situación del seguro médico; sin embargo, el grupo control tenía un mayor nivel de educación y la fuente primaria de ingresos fue más tendiente a tener un trabajo calificado. Además, la tasa de seguimiento del grupo T/PNN fue del 87% en contraste con el 94% para el grupo EP/PNEB. Para hacer frente a estas cuestiones, los autores realizaron un ajuste por los factores socio-demográficos relevantes en los análisis secundarios, pero esta acción no alteró ninguna de las conclusiones estadísticas.
Conclusiones
Los niños EP/PNEB nacidos a finales de la década de 1990 continúan significativamente en desventaja en comparación con sus pares de T/PNN. Aproximadamente el 70% de los niños del grupo EP/PNEB experimentan una alteración cognitiva, educativa, o del comportamiento a los 8 años de edad, y, de forma alarmante, casi el 50% presenta problemas en múltiples áreas. Los resultados para los niños < 750 g de peso al nacer o con < 26 semanas de EG fueron similares a los de aquellos con pesos de nacimiento de 750 a 999 g o con 26 a 27 semanas de EG, respectivamente. Los esfuerzos para reducir el nivel de morbilidad, como las intervenciones de protección y recuperación neurológica, deben ser alentados y apoyados.
Comentario: Los avances médicos en las áreas de obstetricia y neonatología permiten que los niños nacidos en condiciones adversas (prematurez, bajo peso, entre otras) presenten una mayor tasa de sobrevida en el periodo neonatal, pudiendo manifestar posibles secuelas a edades más avanzadas. Estas pueden incluir alteraciones en el desarrollo cognitivo y en el comportamiento que suelen hacerse más manifiestas en la edad escolar. Se requiere la detección temprana de estos déficits y el desarrollo de intervenciones para mejorar el desempeño y la sociabilización de estos niños, a fin de disminuir la morbilidad asociada con dichos problemas.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol