1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Servicios de Clínica Médica Htal Provincial del Centenario. Rosario. Editores: Dr. Francisco Consiglio (1), Dr. Rodolfo Navarrete (1), Dr. Roberto Parodi (1), Dr. Alcides Greca (1). Presentación: Dr. Juan Pablo Trabachino (1). Discusión: Dra. Candela Fumo Paterno (1). Anatomía Patológica: Dr. Emanuel Bottasso (2). Dra Daniela Zicre (2). 1) Primera Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario; Servicio de Clínica Médica. Hospital provincial Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina. 2) Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

“Mujer de 39 años con infección por HIV, con múltiples fracturas patológicas y masa ocupante de espacio prevertebral”

Enfermedad actual:
Mujer de 39 años que comienza 5 meses previos al ingreso con dolor lumbar que irradia a ambos miembros inferiores con predominio en miembro inferior derecho, de tipo continuo, acompañado de parestesias, que no cede con analgésicos comunes. 4 meses previos presenta una fractura patológica de radio izquierdo, 3 meses previos otra fractura en radio derecho, y cursa internación por lumbociatalgia.

Dese hace 2 meses manifiesta dificultad en la marcha. Por dicho cuadro consulta y se decide su internación para estudio. Niega fiebre y pérdida de peso.
 
Antecedentes personales:
• Infección por VIH, diagnosticada hace 16 años, con recuento de CD4 de 335 cél/mm3 (10 meses previos) para lo cual realiza tratamiento antirretroviral con lamivudina, tenofovir y efavirenz.

• Infección por VHB, diagnosticada 10 meses previos.

• Ex adicta a drogas por vía parenteral.

• Ex tabaquista de 20 cigarrillos por día.

• Litiasis vesicular.

• Quiste ovárico.
 
Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

♦ Signos vitales: PA 120/70mmHg, FC 80 lpm, FR 18 cpm, T 37ºC

♦ Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

♦ Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

♦ Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

♦ Abdomen: Distendido, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias.

♦ Neurológico: Funciones superiores conservadas, signos meníngeos negativos.

♦ Miembros: Dolor a la palpación de miembro superior izquierdo a nivel de brazo. Dolor a la rotación externa de rodilla derecha. Lasségue positivo derecho. Parestesias en ambos miembros inferiores. No presenta edemas.
 
Exámenes complementarios:
 
Laboratorio:

Orina completa: Amarilla, opalescente, pH 5, densidad 1020, leucocitos escasos, células epiteliales abundantes.
 
Radiografía (Rx) de tórax de frente (Imagen 1): Índice cardiotorácico levemente aumentado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Imagen 1
Radiografía de tórax (Rx) frente: Índice cardiotorácico levemente aumentado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Imagen 2
Radiografía Fémur Derecho: Signos de osteólisis a nivel distal.

Imagen 3
Rx brazo izquierdo: Se evidencia trazo de fractura en el húmero.

Imagen 4
Rx muslo izquierdo: Lesión osteolítica en fémur izquierdo

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +45; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,28 segundos. 
 
Proteinograma por electroforesis (3 meses previos).
 
• Proteínas totales: 6,8 g%
• Albúmina: 3,9 g%
• α 1 Antitripsina: 0,2 g%
• α 2 Macroglobulina: 0,67 g%
• β 1 Haptoglobina: 0,6 g%
• β 2 Transferrina: 0,3 g%
• Inmunoglobulinas: 1,1 g%
 
Proteinograma por electroforesis (Internación actual).

• Proteínas totales: 7,3 g%
• Albúmina: 4 g%
• α 1 Antitripsina: 0,28 g%
• α 2 Macroglobulina: 0,91 g%
• β 1 Haptoglobina: 0,5 g%
• β 2 Transferrina: 0,3 g%
• Inmunoglobulinas: 1,3 g%

Electromiografía de miembros inferiores: Compatible con radiculopatía aguda S1 bilateral, con  signos de denervación en curso. Neuroconducción motora dentro de parámetros normales.

Biopsia de Medula ósea: Normocelular, tinciones para hongos y BAAR negativa, sin evidencias de infiltración neoplásica. 

RMI Lumbar con contraste (3 meses previos):
Proceso ocupante de espacio, intrarraquídeo extradural, a nivel de la porción del filum terminalis, a la altura de L5-S1, de 29 x 15 mm, que ocupa la región parasagital derecha del conducto y que se exterioriza por el foramen conjugal derecho hacia la región extraforaminal.  Otra formación de similares características se encuentra en la región sacra S1-S2 de menor tamaño. Refuerzan ambas post contraste.

Conclusión: Imágenes compatibles con Schwanomas. (Imágenes 5, 6 y 7)

Imagen 5
RMN columna lumbo-sacra: Cortes frontales que evidencia masa densa a nivel de L5-S1.
 

Imagen 6, 7.
RMN columna lumbo-sacra: Cortes sagitales que evidencian masa densa a nivel de L5-S1 que impresiona infiltrar el canal medular.

RMI Lumbar (Internación actual)
No muestra alteraciones, las imágenes vistas en el estudio previo no aparecen (Imágenes 8 y 9).

Imagen 8 y 9:
RMI columna lumbo-sacra (Internación actual): No muestra alteraciones.

TC Cuello, Tórax, Abdomen y Pelvis (Internación actual)

Cuello: Se observa asimetría de la orofaringe sobre la pared posterior y lateral derecha con protrusión hacia la luz de un tejido con densidad de partes blandas que podría corresponder a hipertrofia de tejido amigdalino lingual. Pequeñas estructuras ganglionares en los triángulos posteriores y submandibulares que no alcanzan rango adenomegálico.

Tórax: Sin alteraciones del parénquima pulmonar ni adenopatías.
Abdomen: Hepatoesplenomegalia homogénea, esteatosis hepática, no se observan adenomegalias (Imágenes 10, 11 y 12). 

Imágenes 10, 11 y 12:
TC tórax: Sin alteraciones del parénquima pulmonar ni adenopatías.
Abdomen y pelvis: Hepatoesplenomegalia homogénea, esteatosis hepática, no se observan adenomegalias.

Evolución:
• Se repite tomografía de columna que no evidencia presencia de masa.

• Presenta aumento del dolor en brazo izquierdo por lo que se efectúa radiografía que objetiva lesión de 4 cm aproximadamente, sin solución de continuidad de tipo osteolítica.

• Sufre fractura patológica en miembro superior izquierdo a nivel del brazo, posterior a caída con traumatismo leve.

• Se realizan punciones biopsias de húmero y radio izquierdo, masa paravertebral, sacra y de fémur, obteniéndose el diagnóstico.

Los invitamos a dejar a compartir sus diagnósticos diferenciales con sus colegas en el sector Comentarios. En 2 semanas será publicada la discusión y resolución del caso.