1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Servicio de Clínica Médica Hital Provincial del Centenario. Rosario. Editores: Dr. Francisco Consiglio (1), Dr. Roberto Parodi (1), Dr. Alcides Greca (1). Presentación: Dra. Constanza Vicari. (1). Discusión: Dr. Francisco Consiglio (1). Anatomía Patológica: Dra. María Fernanda Toniolo 1º Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.Servicio de Clínica Médica. Hospital provincial Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.
 

Presentación del caso clínico

Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos al ingreso con deposiciones diarreicas de tipo acuosas sin moco, pus ni sangre, acompañada de hiporexia y astenia. De 5 días presenta tos con expectoración hemoptoica y sensación febril. Del mismo tiempo de evolución refiere disnea a moderados esfuerzos.

Por dicho cuadro es internada en otra institución, donde se interpreta el cuadro como neumonía adquirida de la comunidad por lo que comienza tratamiento antibiótico con ceftriaxona por vía endovenosa. En dicha internación se constata anemia severa (hematocrito 17 %), falla renal (uremia 500 mg/dL, creatininemia 16,3 mg/dL) y acidosis metabólica, presentando valores normales en laboratorio de rutina solicitado 3 meses previos.

Se indican 2 transfusiones de glóbulos rojos presentando hematocritos posteriores estables, y tratamiento hidroelectrolítico sin evidenciarse mejoría. Por lo que luego de 3 días de internación, es derivada a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de nuestra institución para evaluación de necesidad de hemodiálisis de urgencia.

Antecedentes personales:
• Tabaquista de 4 cigarrillos/dia por 10 años.
• Niega etilismo, drogas y otros antecedentes.

Examen Físico:
Paciente vigil, desorientada en tiempo y espacio. Orientada en persona.

Signos vitales: PA: 150/90 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36.8ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas secas. No se palpan ganglios, ni tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes en base y campo medio derecho.

Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Flaping positivo sin rueda dentada. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Estado ácido base:

Orina completa: pH 6,5, densidad 1009, proteínas 0.47 g/l. Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos 5 por campo, células epiteliales 10 por campo. Células redondas mononucleares, 1 cilindro eritrocitario cada 5 campos.

Índices urinarios: Sodio 122 mEq/l, urea 500 mEq/l, creatinina 19,93 mEq/l, potasio 408,30 mEq/l.
Orina de 24 hs: proteinuria 1,06 gr/24 hs.

Sedimentos por nefrología:
• Día 1° de internación: campo cubierto de glóbulos rojos eumórficos, leucocitos aislados.
• Día 4° de internación: abundantes glóbulos rojos eumórficos, 15% espiculados, leucocitos regular cantidad. Cilindros granulosos 4-5 cada 3-4 campos, cilindros céreos aislados.

Laboratorio inmunológico:
• Complemento:
-Día 1° de internación: CH 50 14 UI/ml, C3 62 mg/dl, C4 16 mg/dl.
 -Día 11º de internación: CH 50 16 UI/ml, C3 98 mg/dl, C4 16 mg/dl.
• FAN negativo.
• ANCA negativo.
• Ac antiMBG: negativos.
• FR 16 UI/ml.

Cultivos microbiológicos:
• Hemocultivos: negativos definitivos.
• Punta de catéter y aspirado traqueal: Estafilococo coagulasa negativo.
• Esputos para BAAR (2): negativos.

Procalcitonina: 4,27 pg/ml.

Serologías para HIV, VHB y VHC: no reactivas.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. Se observa radioopacidad en campo superior derecho, heterogénea. Se visualiza borramiento del fondo de saco derecho. (Imagen 1, 2)

 
1.Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado. Se observa radioopacidad en campo superior derecho, heterogénea. Se visualiza borramiento del fondo de saco derecho.

2. Radiografía de tórax de frente: Mejoría de la radioopacidad en campo superior derecho.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 60 lpm, AQRS 30º, onda P 0.10 seg, intervalo PR 0.10 seg, QRS 0.12, segmento ST isonivelado.

Ecografía abdominal y renovesical: Hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada. Sin lesiones netas. Vesícula en su proyección, se evidencia imagen ecogénica de 60x16 mm. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, mide 88mm. Ambos riñones con ligero aumento de la ecogenicidad. Situación, tamaño y morfología normal. Riñón derecho mide 115 (DL) y el izquierdo 106mm(DL). Sin signos de hidronefrosis. Sin líquido libre intraabdominal.

TAC de tórax: Consolidación de lóbulo ápicoposterior e inferior derecho, con signos de broncograma aéreo, asociado a derrame pleural. Derrame pleural laminar izquierdo. Enfisema central y paraseptal. Patrón en vidrio esmerilado difuso en campos pulmonares y parcheados. Mediastino con  leve desplazamiento a la derecha. Estructuras ganglionares mediastinales no megálicas. Glándulas suprarrenales sin lesiones. Escaso liquido libre perihepatico (Imagen 3 y 4).

3.4 TAC de tórax: Consolidación de lóbulo apicoposterior e inferior derecho, con signos de broncograma aéreo, asociado a derrame pleural. Derrame pleural laminar izquierdo. Enfisema central y paraseptal. Patrón en vidrio esmerilado difuso en campos pulmonares y parcheados. Mediastino con leve desplazamiento a la derecha. Estructuras ganglionares mediastinales no megálicas.

Ecocardiograma: Cavidades ventriculares de tamaño normal. Espesor, motilidad y engrosamiento parietal normal. Función sistólica ventricular izquierda normal. Diámetro de AI y raíz aortica normal. Estructuras valvulares sin alteraciones. Pericardio sin alteraciones. Ausencia de derrame pericárdico.

Laringoscopia indirecta: Examen dificultoso. No se visualizan alteraciones.

Evolución:
Ingresa a UTI, comenzando tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam y claritromicina.

Al 1° día de internación presenta insuficiencia respiratoria requiriendo asistencia mecánica respiratoria (ARM). Al 2º día de internación se decide el cambio de tratamiento antibiótico, indicándose vancomicina y meropenem. Además comienza tratamiento empírico para TBC. Luego de 3 días de conexión  a AMR, se desvincula del respirador con buena tolerancia.

En cuanto a la falla renal, no se evidencia mejoría luego de 24 horas de tratamiento de reposición hidroelectrolítica, por lo que se decide comenzar con hemodiálisis por catéter femoral derecho interpretándose el cuadro como insuficiencia renal aguda (IRA) no oligúrica. Luego de 5 días, se decide la suspensión de las sesiones de hemodiálisis retirándose el catéter.

Tras 9 días de internación en UTI pasa a sala general, donde se suspende el tratamiento antibacilar al obtener esputos para BAAR negativos, completando 14 días de tratamiento con meropenem y vancomicina. Evoluciona afebril con mejoría clínica y a nivel radiográfico (Imagen 2).

Con respecto a la falla renal, inicialmente se mantiene estable manteniéndose conducta hemodialítica expectante. Posteriormente por presentar hiperpotasemia y empeoramiento de la acidosis se decide nuevamente comenzar con sesiones de hemodiálisis por catéter yugular derecho.

Por presentar hipocomplementemia asociada al cuadro, el servicio de nefrología realiza biopsia renal sin presentar complicaciones.

Estudios pendientes:
• Anatomía patológica de biopsia renal. 

La resolución del caso clínico será publicada la semana del 6 de enero de 2014, los invitamos a dejar sus diagnósticos diferencias en el sector Comenarios.