Caso clínico n° XXIX. Serie ¿Cuál es su diagnóstico?

1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Servicios de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Editores: Santiago Adriani (1), Dr. Francisco Consiglio (1), Dr. Roberto Parodi (1), Alcides Greca (1). Presentación: Cecilia Andreani (1).  Discusión: María Virginia Fernández Zenobi (1).  Anatomía Patológica: Martín Mondino (2), Susana Márquez (2), Ana Lía Nocito (2 ) 1) Primera Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario; Servicio de Clínica Médica. Hospital provincial Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina. 2) Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 Antecedentes personales:

• HIV diagnosticado hace 12 años, en tratamiento con lopinavir/ritonavir y lamivudina. Carga viral indetectable. Recuento de linfocitos CD4 de 650/mm3.
• VHC, diagnosticada 1 mes previo a la consulta.
• Internaciones por infecciones urinarias y neumonía.
• Alergia a la penicilina.
• Gestas 5, cesáreas 5.
• Anticoncepción hormonal inyectable.
• De 1 año de evolución en estudio por el servicio de reumatología por eritema malar y frontal acompañado de fotosensibilidad y alopecia de cuero cabelludo, agregando en los últimos 9 meses artralgias y tumefacción de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y tobillos con afectación bilateral y simétrica.

Destacamos de sus estudios: función renal y hepatograma sin alteraciones, velocidad de eritrosedimentación (VES): 86 mm/1° hora, FAN y anti ADN no reactivos. Inicia tratamiento con prednisona en dosis de 15 mg/día, con mejoría parcial de los síntomas.

• Tres meses previos al ingreso, presenta factor reumatoideo (Látex y Rose Ragan) negativos, proteínas totales 7,78 g/dl, albúmina: 3,9 g/dl, anticuerpos vimentina citrulinado mutado negativo, función renal normal y examen de orina donde se constata proteinuria, por lo que se indica 5 mg/día de enalapril.

Examen físico:

Impresiona levemente enferma. Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 110/80mmHg, FC: 80  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36.8 ºC. Sat: 96% (Fi02 0,21).

Cabeza y cuello: normocéfala, áreas de alopecia distribuidas difusamente en todo el cuero cabelludo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas (Imagen 1). Eritema malar de bordes no definidos, que desaparece con la vitropresión (Imagen 2). Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. Mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico ,asimétrico. Se observa deformidad del mismo por la presencia de adenomegalias a predominio izquierdo, laterocervicales y supraclaviculares, móviles, intensamente dolorosas (Imágenes 2 y 3). Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos.

Imagen 1

Áreas de alopecia distribuidas difusamente en todo el cuero cabelludo

Imágenes 2 y 3

Eritema malar de bordes no definidos, que desaparece con la vitropresión. Cuello asimétrico. Adenomegalias a predominio izquierdo, laterocervicales y supraclaviculares, móviles, intensamente dolorosas.

Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: Ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos ni R3 ni R4.

Ap. respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. Cicatriz de cesárea segmentaria. Hígado se palpa 2 cm por debajo del reborde costal. No palpo bazo. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos.

Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales positivos. Ausencia de adenopatías. No presenta edemas bimaleolares.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Genitales: vagina e introito sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Electrocardiograma: Ritmos sinusal, regular, FC: 100 l/min, PR: 0.16seg., QRS: 0.08seg., QT: 0.32seg, sin signos de isquemia aguda.

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico impresiona conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas. (Imagen 4)

Imagen 4

Indice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Ecografía de partes blandas: En región cervical bilateral múltiples estructuras ganglionares de ecoestructura conservada, observando a izquierda un conglomerado ganglionar. No se observan colecciones francas.

Ecografía renal

Riñón derecho: Se observa alteración de su morfología, con lobulaciones en el polo superior y disminución del espesor cortico-medular a dicho nivel. Región interpolar de características ecográficas aceptables. Mide 112 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo: sin alteraciones.

TC cuello y tórax:

Cuello: Se observan múltiples adenopatías de rango no megálico, de localización dorsal del cuello, espacio yugulocarotídeo, submentoniano bilaterales. Glándulas salivales de morfología conservada. Marcada reticulación de la grasa de los tejidos blandos superficiales bilaterales, dorsales y base del cuello. Senos maxilares, celdillas etmoidales, esfenoidales, mastoideos, y frontales libres. Sin lesiones óseas (Imagen 5).

Imagen 5

Tórax: Se observa pequeña imagen nodular en segmento posterior del lóbulo superior izquierdo de 2 cm, que no puede ser caracterizado adecuadamente por falta de contraste. Áreas en vidrio esmerilado parcheado y algunos trazos densos asociados, bibasales a predominio de segmentos posteriores. Sin derrame pleural. Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Sin cardiomegalia. Sin lesiones óseas. La porción de abdomen visualizada impresiona sin lesiones focales a excepción de la valva anterior de riñón derecho que presenta bordes lobulados (Imagen 6).

Imagen 6

Hemocultivos (2): Desarrollo de Neisseria meningitidis.

Urocultivo: Negativo.

Cultivo LCR: Negativo.

PCR en LCR: Neisseria meningitidis W135.

Laboratorio inmunológico:

• C3: 117 mg/dl 103-145)
• C4: 36 mg/dl (20-50)
• FAN - ANCA – Ac Anti ADN  – Crioglobulinas: negativos.

Serologías: Virus de hepatitis B, Epstein Barr, Citomegalovirus y toxoplasmosis negativas.

Sedimento especializado: Se constata campo cubierto de glóbulos rojos aislados, dismórficos, uratos amorfos, aislados blancos.

Evolución:
Por el cuadro de meningococcemia inicia tratamiento con ceftriaxona. Respecto de la insuficiencia renal se evalúa en conjunto con servicio de nefrología, requiere hemodiálisis. Se decide realizar biopsia renal e inicio de pulsos de metilprednisolona.

La discusión y resolución del caso será publicada dentro de 2 semanas. Los invitamos a dejar sus interrogantes y conclusiones diagnósticas en el sector COMENTARIOS.