Siempre que aceptemos que las enfermedades crónicas no comunicables son el problema de salud más serio de la epidemiología contemporánea y que los resultados de la intervención médica sobre ellas no ha logrado hasta ahora controlarlas efectivamente, estaremos habilitados a reflexionar creativamente sobre esta situación.
El primer paso: el reconocimiento del problema, resulta indispensable para acceder a la segunda instancia: la toma de conciencia de que existe una necesidad aún insatisfecha.
La Medicina dispone de recursos del más alto nivel: conocimiento riguroso de los mecanismos biológicos implicados, estudios complementarios que permiten la detección temprana y la estratificación fundada del riesgo prospectivo, agentes farmacológicos con un alto grado de eficacia y baja toxicidad. Los mejores tratamientos, sin embargo, no logran ser sostenidos por los pacientes durante los largos períodos en que son requeridos para que su impacto clínico se manifieste. Durante las últimas décadas estos recursos se han incrementado de manera notable, pero la cantidad de enfermos también.
La propia naturaleza multifactorial de estas patologías y sus vínculos con la cultura y los estilos de vida explican algunos de los aspectos de lo que sucede. Pero en esta oportunidad concentraremos la atención en un aspecto bastante poco abordado en la bibliografía hasta hoy.
Todo parece indicar que: sabemos qué hacer, pero no sabemos cómo hacerlo.
Esta aparente paradoja debería constituir un estímulo para el análisis de la propia práctica y de sus magros resultados. Una hipótesis palusible podría ser que existe una falla en la logística de implementación de los recursos de los que ya disponemos.
Un modelo asistencial gestado para satisfacer las necesidades de la epidemiología del siglo XIX -en la que predominaban las enfermedades infecciosas agudas- podría resultar inapropiado para responder a las demandas del presente.
¿Qué diferencia una enfermedad aguda de una crónica?
| Enfermedad Aguda | Enfermedad crónica |
| Episódica | Continua |
| Paciente inexperto | Paciente experto |
| Paciente pasivo | Paciente activo |
| Médico ordena | Médico educa |
| Se resuelve | No se resuelve |
| Parámetros numéricos simples | Parámetros cualitativos complejos |
Ya disponemos de cierto grado de evidencia respecto de la superioridad de las estrategias grupales y de alto contacto –frecuente y sostenido- entre los pacientes y el equipo de salud. Pese a ello, la inercia en las modalidades asistenciales impide la imprescindible transformación. El ejercicio de la Medicina basado en la consulta individual y esporádica no ofrece las condiciones necesarias para producir cambios en las conductas, en los estilos de vida y para garantizar la adherencia a tratamientos farmacológicos a largo plazo. Las alternativas deben generarse creativamente reinventando nuevas formas de relación entre médicos y pacientes.
Resulta siempre más fácil establecerse en un sistema conocido -incluso si es ineficiente- que arriesgarse a crear nuevos. Es posible que haya llegado la hora de replantearnos el modelo tradicional y buscar los caminos que hagan posible el traslado hacia otras formas de asistencia.
En líneas muy generales el nuevo modelo podría sustentarse en algunos datos ya conocidos.
1. La asistencia debería organizarse bajo la forma de un programa sostenido en el tiempo.
2. Será necesaria la creación de redes de apoyo mutuo entre personas con problemas comunes estimulando la comunicación horizontal.
3. El clásico estilo informativo / imperativo debe ser remplazado por un programa educativo.
4. El saber experiencial del propio paciente (valores, perspectivas, padecimiento, etc) debería revalorizarse y ser tomado en cuenta para el diseño de cada intervención.
5. El “poder” sobre la enfermedad debería trasladarse desde el médico al paciente.
6. Los cuidados pasivos (se deja cuidar) deberían reemplazarse por el autocuidado responsable (cuida de sí mismo) a cargo de quien padece la enfermedad.
7. Las metas deberían “negociarse” con la intervención del paciente, su familia y la red de vínculos más próximos, lo que incluye a sus compañeros del programa.
8. Las propuestas deberían ser posibles de acuerdo a las condiciones de cada individuo y, una vez aceptadas, formalizadas como un contrato con la participación de la red de apoyo que operará como facilitador y garante de su cumplimiento.
9. El sistema de seguimiento debería ser exhaustivo, pero amigable y siempre privilegiando el estímulo positivo frente a la sanción culpabilizadora que autoperpetúa el fracaso.
10. Los profesionales responsables deberían trabajar en permanente interacción mutua sin subordinaciones disciplinares. Se debería buscar activamente recompensas simbólicas a su tarea que devuelvan el entusiasmo y el placer por ejercerla lo que constituye, sin dudas, una poderosa herramienta terapéutica para los enfermos y preventiva para la propia salud de los profesionales.
El paso de lo "individual" a lo "grupal"
¿Qué se requiere para implementar un cambio organizacional?
La implementación puede ser definida como un conjunto de actividades diseñadas para poner en práctica una actividad o programa de dimensiones conocidas. Es un esfuerzo planificado y proactivo para realizar una innovación. Hay que hacer que algo suceda más que dejar que suceda según afirman los teóricos del management organizacional. Esta tarea no está exenta de obstáculos y dificultades. implementar es algo mucho más fácil de decir que de hacer.
Pese a que el nuevo método sea percibido como la solución a un problema, la historia señala que el tiempo transcurrido hasta que se implementa en el mundo real puede ser muy largo. En un reciente trabajo publicado por el Instituto Sueco de Salud Pública se menciona un ejemplo muy elocuente.
En el año 1601 el Capitán James Lancester demostró que la ingesta de tres cucharaditas de jugo de limón prevenían el Escorbuto entre los marinos. En su experimento nadie falleció por esa enfermedad mientras que en los controles lo hicieron el 40%. Pese a ello no se introdujo ningún cambio en las prácticas alimentarias. 146 años más tarde, James Lind realizó un estudio similar que tampoco produjo cambios en las costumbres alimentarias. Sólo 48 años después la marina inglesa incorporó el suplemento de Vitamina C en marineros como rutina alimentaria. Entre el reconocimiento de una solución simple a un problema gravísimo y su implementación transcurrieron 200 años y miles de muertes evitables. ¿Por qué?
La necesidad de ser necesario:
La percepción de un problema es un insumo cognitivo imprescindible pero insuficiente para que el cambio se implemente. Se describen dos tipos de “necesidades” percibidas por los actores.
Necesidades implícitas: “No estamos satisfechos con nuestros resultados.”
Necesidades explícitas: “Necesitamos un nuevo método de acción.”
Como se observa un primer paso sólo registra la insatisfacción con los resultados obtenidos en el presente pero, recién en una segunda instancia esa percepción se convierte en una verdadera necesidad de modificar los métodos conocidos. Se requiere de un tiempo para que la idea “madure” y se perciba como necesidad explícita de transformación. Para que esta etapa ocurra o se acelere son necesarios una serie intervenciones racionalizadas y sometidas a una planificación inteligente.
Dar a conocer el problema y su eventual solución a la comunidad de interesados que actúan en el tema es el primer paso. La palabra “diseminación” describe mejor la siembra planificada de ideas que la palabra “difusión”. Esta diseminación debe ser activa por parte de los productores de la idea o método. Más tarde será pasiva y serán los propios beneficiarios quienes que la hagan. La implementación es un proceso NO un evento.
¿Qué características debe tener un nuevo método para ser aceptado?
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Relevancia y aplicabilidad.
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Beneficios visibles: claros y tangibles comparados con los ya existentes.
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En concordancia con los valores del usuario.
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Fácil de utilizar: cuanto menos diferente al método anterior es más posible que se adopte.
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Puede comprobarse en pequeña escala: diseñar tests de evaluación sencillos.
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Puede ajustarse a las necesidades del usuario
Los pasos del proceso de implementación:
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Aparece una idea o método que resuelve una necesidad o problema percibido.
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Se toma la decisión de implementarla.
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Planeamiento.
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Cambios: en el conocimiento, en la organización, en la cultura de la organización.
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Educación, entrenamiento práctico, tiempo para esperar que la idea “madure”.
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Integración de la idea o método a las actividades regulares ya conocidas.
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Se comienza a considerarla auto-evidente.
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El método es evaluado y se producen los ajustes necesarios.
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Reorganización e institucionalización.
Algunas de las causas del fracaso en la adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas podrían estar vinculadas con las modalidades de asistencia. Les pedimos a las personas -individualmente- que realicen transformaciones en sus hábitos de vida que representan verdaderas estrategias conductuales contraculturales. No es infrecuente que se requiera de una voluntad y una decisión más propia de héroes que de seres vulnerables y debilitados por la propia condición del padecimiento. Como casi siempre en la historia de los emprendimientos humanos, las estrategias grupales facilitan la adopción de nuevos hábitos y permiten el abandono de los antiguos.
Tal vez debamos, entre todos, comenzar a realizar pequeñas experiencias locales, mínimas, creativas y registrar qué resultados obtenemos.
Tal vez, entre muchas otras cosas, reencontremos el entusiasmo y el placer por el ejercicio de una maravillosa profesión que, una dilatada serie de fracasos terapéuticos, amenaza con sustituirlo por la inercia, la resignación y el tedio.
Tal vez....valga la pena probar.
Daniel Flichtentrei
¿Usted ya votó en la encuesta de IntraMed sobre adherencia al tratamiento de la HTA?
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