A veces me canso de escuchar críticas a la ciencia y a la medicina desde posiciones que se sienten autorizadas a hablar de lo que ignoran. No se trata de que no se merezcan críticas sino de que se critica aquello que no se conoce. Tampoco se destacan cosas elementales que creo que deberíamos mostrar fuera del pequeño mundo de la investigación científica. Vale la pena hacerlo porque constituyen un modelo de pensamiento y de acción.
El método científico tiene debilidades, claro, pero lo que lo pone por encima de muchas otras formas de conocimiento son, precisamente, sus fortalezas. La mayor de ellas es la de que es consciente de sus limitaciones y no admite “creencias” ni “autoridad” que no se ponga a prueba en la experiencia. Las mejores ideas naufragan si la contrastación empírica resulta negativa. En el espacio científico nadie está exento de pagar este saludable tributo a la prueba y a la demostración de resultados que otros investigadores puedan reproducir, confirmar o refutar. Les propongo analizar dos casos publicados esta misma semana.
La revista Journal of the American Medical Association (JAMA) - una de las más importantes del mundo- publica dos trabajos que constituyen un ejemplo de lo que quisiera hacer ver. Esto sucede todo el tiempo, pero tengo la impresión de que no se valora su auténtica relevancia social.
1. Desde hace algunos años se han realizado investigaciones que pusieron a prueba en animales de laboratorio una atractiva hipótesis. En pacientes con infarto agudo de miocárdico exitosamente reperfundidos por métodos invasivos o farmacológicos, la inyección de Eritropyetina –un estimulante de la formación de glóbulos rojos- reduciría el tamaño del infarto y mejoraría la función residual del ventrículo izquierdo. Los ensayos en animales corroboraron esta idea con resultados positivos que la confirmaban. Con estos antecedentes se inició una investigación en humanos (fase II). Se empleó un diseño experimental del mayor rango metodológico: prospectivo, randomizado, doble ciego, controlado. A los enfermos que presentaban un infarto de miocardio - luego de recibir las medidas estándar para el caso- se les inyectaba una dosis única de Eritropoyetina. El estudio se denominó REVEAL (Reduction of Infarct Expansion and Ventricular Remodeling With Erythropoietin After Large Myocardial Infarction) y se llevó a cabo en 28 centro de los EE. UU durante cuatro años reclutando a 222 pacientes. Se esperaba probar la hipótesis, es decir que los pacientes que recibieran el tratamiento activo redujeran el tamaño del infarto y mejoraran la función VI así como la sobrevida y las complicaciones. Los resultados mostraron que quienes recibieron Eritropyetina: murieron más, tuvieron más trombosis del stent, reinfarto o accidente cerebrovascular comparados contra quienes no recibieron el fármaco. Estos resultados negativos obligaron a la inmediata suspensión del ensayo clínico.
2. Hace algunos años se publicó una investigación fundamental para el manejo de enfermos coronarios. Se trata del estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). Allí se demostró que el tratamiento médico óptimo de enfermos con angina de pecho estable era tan bueno como la angioplastia coronaria respecto de algunos puntos finales duros. Las derivaciones de este trabajo hicieron que se recomiende enfáticamente que esta clase de pacientes debía tener garantizado un tratamiento de excelencia antes de pensar en realizar un procedimiento invasivo como la angioplastia coronaria. Al no encontrar diferencias significativas entre ambas opciones no resultaba admisible acceder a la más peligrosa, cara y compleja cuando no se habían agotado aún las posibilidades de la otra. La difusión de estas conclusiones fue enorme y de alcance mundial. Esta semana se publica en JAMA un estudio que indaga acerca de la manera en que aquellas recomendaciones modificaron la práctica clínica concreta en nuestros días. Para ello se analizaron reportes de pacientes a quienes se les realzó una angioplastia –antes y después de la publicación del estudio COURAGE- esperando que todos ellos llegaran a esa instancia habiendo agotado las posibilidades del tratamiento médico intensivo y completo en el período posterior a cuando sus conclusiones fueron difundidas. Sus resultados mostraron que apenas la mitad de los pacientes que llegaban para hacerse una angioplastia tenían un tratamiento óptimo. Y, lo que podría ser peor aún, que apenas dos tercios lo recibían después de haberse realizado el procedimiento. Como si esto fuese poco, este estudio muestra que los cambios en esta situación, cuando se compara lo que ocurría antes y después de la publicación del COURAGE- han sido mínimos, casi irrelevantes.
¿Qué podemos aprender de estos estudios?
Más allá de la información técnica que no analizaremos acá, los dos trabajos publicados permiten extraer algunas reflexiones acerca de la validez de un método como el científico.
1. El encantamiento que nos producen las más bellas hipótesis, incluso con fundamentos fisiológicos y hasta con constatación empírica en animales de experimentación, no resulta suficiente para trasladarse a las personas. Es imprescindible la etapa del ensayo clínico para que se constate -en su propio terreno de aplicación- lo que estas ideas proponen. Es muy frecuente en nuestra vida cotidiana o en disciplinas que no ponen a prueba sus propias ideas que el paso que transita el camino entre una hipótesis y su aplicación no se realice jamás. El método científico nos recuerda en todo momento que la complejidad del mundo real puede hacer naufragar nuestras mejores intenciones, nuestras interpretaciones más “razonables”, nuestras ideas más brillantes cuando se quedan huérfanas de pruebas. Los resultados negativos no son un fracaso. Forman parte de la razón de ser de esta metodología. Quedar librados a las interpretaciones sin demostración, a las propuestas que nos parecen autoevidentes o las ideas más seductoras es un lujo que la ciencia no se puede permitir.
2. Cada vez que la investigación científica realiza un aporte que puede ser trasladado hacia la asistencia de pacientes se desencadena un largo proceso de implementación. El paso desde el conocimiento hasta su aplicación no es automático, no es sencillo y, no pocas veces, no se produce jamás. Los determinantes de la conducta son muchos más que la mera información. Todo parece indicar que: sabemos qué hacer, pero no sabemos cómo hacerlo. Resulta siempre más fácil establecerse en un sistema conocido -incluso si es ineficiente- que arriesgarse a crear nuevos. La inercia clínica conserva los hábitos adquiridos, las ideas aceptadas y resiste a todo intento de modificación. No son sólo los intereses corporativos ni la ignorancia los responsables de este desfasaje entre lo que se sabe y lo que se hace. Hay un modelo cognitivo y actitudinal repleto de metáforas que lo sustentan en las que creemos sin someterlas a un análisis riguroso. ¿Es siempre mejor tener una arteria permeable que una obstruida? ¿Cuál es el objetivo de nuestras intervenciones: la isquemia activa, la obstrucción anatómica, la calidad de vida, el pronóstico? Es, precisamente, con más investigación que se desnuda el escaso impacto que muchas veces tienen las conclusiones de otras investigaciones previas. Este es un caso donde la ciencia indaga acerca del modo en que sus propios resultados se trasladan a los pacientes. Este trabajo constituye un serio llamado de atención y un ejemplo acerca de cómo la investigación no sólo se limita a producir saber sino a monitorear el proceso el cual las evidencias disponibles se traducen en mejor salud y calidad de vida de las personas.
La práctica científica merece y reclama que se la critique. Están en sus propios fundamentos el escepticismo y la incredulidad. Alguna vez deberíamos mirar con atención la manera rigurosa que un método nos ofrece para pensar, actuar y reflexionar acerca de lo que hacemos todos los días. Las opiniones son válidas, las creencias respetables, la autoridad reconocida. Pero la ciencia es otra cosa. Su alimento son los hechos, su estrategia es poner a prueba las ideas, desconfiar, seguir la huella de lo que sabe como un sabueso que busca pruebas en medio de la oscura y tupida selva de la vida real. Podría ser un ejemplo, un modelo a destacar. ¿Usted qué piensa?
D.F.
Referencias:
Patterns and Intensity of Medical Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
JAMA. 2011;305(18):1882-1889. doi: 10.1001/jama.2011.601
Intravenous Erythropoietin in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionREVEAL: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2011;305(18):1863-1872. doi: 10.1001/jama.2011.592
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516