Introducción

La incidencia estimada de depresión en los habitantes de la China es del 4.3%; en la mayoría de los casos, el tratamiento con un único antidepresivo no es eficaz. Por su parte, se estima que aproximadamente la tercera parte de los pacientes no responde a la terapia de manera satisfactoria. La depresión resistente al tratamiento (DRT), señalan los autores, se establece en los pacientes que, a pesar de recibir al menos dos agentes antidepresivos en las dosis apropiadas durante el período indicado, no presentan una reducción del 50% como mínimo en el puntaje de la Hamilton Rating Depression Scale (HAM-D17). Algunos estudios refirieron buenos resultados con el agregado de litio a los antidepresivos clásicos; otros trabajos mostraron resultados favorables con la combinación de buspirona más triiodotironina. Un grupo, por su parte, sugirió que el tratamiento con antipsicóticos atípicos, por ejemplo olanzapina, en combinación con la terapia con fluoxetina podría asociarse con efectos sinérgicos.

Se considera que la depresión se vincula con alteraciones en los sistemas de la norepinefrina (NE) y serotonina (5-HT). Según los hallazgos de un trabajo, la transmisión de dopamina en el sistema límbico también podría participar en la etiopatogenia de la depresión.

La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de NE y serotonina; el fármaco ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de los EE.UU. para el tratamiento de la depresión bipolar. Por su parte, 3 estudios confirmaron la eficacia de la venlafaxina en pacientes con depresión mayor y trastornos emocionales o síntomas cognitivos. Según los hallazgos de una investigación, los antipsicóticos atípicos, antagonistas de los receptores 5-HT2, podrían aumentar los efectos antidepresivos de los inhibidores de la recaptación de serotonina.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos de la quetiapina (un antagonista de los receptores 5-HT2, de los receptores dopaminérgicos de tipo 1 y 3 y de los receptores histaminérgicos de tipo 1) en combinación con venlafaxina, en pacientes con DRT.

Pacientes y métodos

El estudio abarcó 95 pacientes (46 hombres) con DRT, reclutados entre 2009 y 2011. Los pacientes fueron asignados a terapia combinada (grupo experimental [GE], n = 49; 24 hombres) o a la monoterapia con venlafaxina (grupo control [GC], n = 46; 22 hombres). La edad de los pacientes de este último grupo fue de 23 a 66 años (42.6 años en promedio), en tanto que la de los sujetos del GE fue de 21 a 63 años (41.8 años en promedio). Los pacientes reunieron los criterios de DRT y no habían recibido venlafaxina o quetiapina con anterioridad. Los pacientes tenían 20 puntos o más en la HAM-D17 y no habían presentado una reducción del 50% como mínimo, respecto de los valores basales, en el contexto del tratamiento con al menos dos antidepresivos diferentes, en dosis apropiadas y durante el período indicado.

Luego de una semana sin tratamiento, los sujetos fueron asignados a la terapia respectiva durante 8 semanas. En los primeros 4 días, todos los pacientes recibieron venlafaxina de liberación sostenida en dosis de 75 mg únicamente. A partir del quinto día, en los sujetos del GE se agregó quetiapina en dosis de 100 mg por día con aumentos graduales de 50 mg a 100 mg cada 3 días hasta llegar a la dosis máxima de 200 mg a 400 mg diarios. La media de la dosis final de quetiapina fue de 324.42 mg por día. Simultáneamente, a partir del séptimo día, la dosis de venlafaxina se aumentó en ambos grupos a 225 mg por día. En condiciones basales y en el curso del tratamiento se valoraron los puntajes de la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), de la HAM-D17 y de la Treatment-Emergent Symptom Scale. La eficacia se estableció en presencia de una disminución de la puntuación de la HAM-D17 del 50% como mínimo; las reducciones superiores al 25% sugirieron mejoría, en tanto que la curación se definió en los pacientes con 7 puntos o menos en esta escala.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t y de chi al cuadrado.

Resultados

En el GE, 12 participantes recibieron una dosis final de venlafaxina de 150 mg por día y en 37 pacientes, la dosis final fue de 225 mg diarios (206.63 mg en promedio). En el GC, 10 y 36 sujetos recibieron una dosis final promedio de venlafaxina de 150 y 225 mg por día, respectivamente (media de 208.7 mg por día). La dosis de venlafaxina fue similar en el GC y en el GE; la dosis tampoco se vinculó con los puntajes de la HAM-D17.

Al final de las 8 semanas del estudio, los índices de eficacia fueron del 87.6% en el GE (43 de 49 pacientes) y de 69.57% en el grupo control (32 de 46; chi al cuadrado = 4.723; p < 0.05). Las puntuaciones de la HAM-D17 y de la HAM-A mejoraron progresivamente en los dos grupos de tratamiento; sin embargo, en todos los controles, los pacientes del GE presentaron puntajes más bajos de ambas escalas, en comparación con los pacientes del GC, tratados sólo con venlafaxina (p < 0.01 para todos los casos).

La sedación excesiva y el aumento de peso fueron efectos adversos referidos con mayor frecuencia por los pacientes del GE, en tanto que la incidencia de insomnio fue más baja en este grupo. Los efectos adversos restantes (sequedad de boca, constipación, manifestaciones gastrointestinales, agitación, temblor, mareos, cefaleas, disfunción sexual, hiperlipidemia y aumento de la presión arterial) aparecieron con la misma frecuencia en los dos grupos.

Discusión y conclusión

En el presente estudio en sujetos con DRT, los índices de eficacia fueron sustancialmente más favorables en los pacientes tratados con venlafaxina en combinación con quetiapina, en comparación con los participantes que sólo recibieron quetiapina durante 8 semanas. En general, ambos tratamientos fueron bien tolerados; no se produjeron interrupciones prematuras del protocolo a pesar de la aparición de algunos efectos adversos esperables. Los resultados confirman las observaciones de estudios previos, por cuanto el agregado de quetiapina, un antipsicótico, al tratamiento con venlafaxina se asoció con mayor eficacia respecto de la monoterapia con venlafaxina en pacientes con DRT. En una revisión anterior, sin embargo, la terapia combinada se asoció con efectos adversos graves, por ejemplo, con síndrome metabólico y discinesia tardía. No obstante, añaden los autores, en el presente trabajo los dos esquemas de tratamiento fueron muy bien tolerados. Aún así se requieren estudios a mayor escala para establecer conclusiones definitivas.

Ocho pacientes del GC presentaron aumento de la presión arterial; los valores se normalizaron cuando la dosis de venlafaxina se redujo y se agregó captopril, en dosis de 25 mg tres veces por día. Nueve pacientes del GC presentaron la misma complicación; los mecanismos involucrados en este efecto todavía no se conocen.
El diseño abierto de la investigación y el escaso número de pacientes estudiados fueron las limitaciones principales del presente estudio.

En conclusión, la terapia combinada con venlafaxina más quetiapina es eficaz en los pacientes con DRT; la venlafaxina en dosis de 225 mg por día en combinación con 400 mg diarios de quetiapina fue segura.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica