Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son sometidos a muchas intervenciones (intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva) que son observadas o recibidas como angustiantes. Lo que más comúnmente recuerda el paciente de su estancia en UCI es el dolor.
La agitación puede precipitar la eliminación accidental de los tubos endotraqueales o de los catéteres intravasculares utilizados para el seguimiento o la administración de medicamentos para mantener la vida. En consecuencia, los sedantes y analgésicos son los fármacos más comúnmente administrados en UCI.
La práctica de cuidados intensivos tempranos evolucionó desde la atención anestésica intraoperatoria, en un momento en que la ventilación mecánica dependía de aparatos rudimentarios incapaces de sincronizar con los esfuerzos respiratorios del paciente. Como resultado, comúnmente se utilizaba la sedación profunda hasta que el paciente era capaz de respirar sin ayuda.
Los avances de los últimos 30 años, entre ellos los ventiladores controlados por microprocesadores que sincronizan los movimientos del aparato con los esfuerzos respiratorios propios del paciente, y los nuevos sedantes de acción más corta y analgésicos han cambiado notablemente este enfoque. De similar importancia ha sido el reconocimiento de que el dolor, la sedación excesiva y el delirio son cuestiones que son alarmantes si no son detectadas ni tratadas y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.
Solo se deben utilizar sedantes cuando el dolor y el delirio ya han sido tratados
Así como el concepto de la "tríada de la anestesia " subraya las interacciones farmacológicas entre los hipnóticos, los analgésicos y los relajantes musculares, y el reconocimiento de que la administración simultánea de cada uno de estos agentes permite el uso de dosis más bajas de cualquier clase de fármaco, el concepto de "tríada de UCI " reconoce que el dolor, la agitación y el delirio están estrechamente relacionados.
De acuerdo con el principio de que es mejor tratar la enfermedad que enmascararla, solo se deben utilizar sedantes cuando el dolor y el delirio ya han sido tratados con fármacos específicos y estrategias no farmacológicas.
Dolor, analgesia y sedación en UCI
La evidencia avala el uso del nivel mínimo posible de sedación
Estudios prospectivos confirman que la mayoría de los pacientes tratados en UCI tiene dolor, lo cual hace que la evaluación y el tratamiento analgésico adecuado sean una parte importante de la atención en esas unidades. Las consecuencias a corto plazo del dolor no tratado son el mayor gasto energético y la inmunomodulación. A largo plazo, el dolor no tratado aumenta el riesgo de trastornos por distrés postraumático. Sin embargo, puede ser difícil evaluar si un enfermo internado en UCI sufre dolor.
La referencia estándar para evaluar el dolor es la propia información del paciente, pero es posible que los enfermos internados en UCI no estén suficientemente interactivos como para brindar respuestas válidas. Los indicadores fisiológicos como la hipertensión y la taquicardia se correlacionan muy poco con las mediciones del dolor, intuitivamente de mayor validez, como la Behavioral Pain Scale y la Critical Care Pain Observation Tool, que brindan evaluaciones estructuradas y repetibles y son los métodos utilizados en la actualidad para evaluar el dolor.
Una minoría de pacientes de UCI tiene indicación de sedación profunda continua, por ejemplo, el tratamiento de la hipertensión endocraneana, la insuficiencia respiratoria grave, el estado epiléptico refractario y la prevención de las lateraciones de la conciencia en los pacientes tratados con bloquenates neuromusculares. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados avalan el uso del nivel mínimo posible de sedación.
En un estudio considerado un hito en este tema que comparó la interrupción sistemática diaria de las infusiones de sedantes con la interrupción a discreción, los pacientes cuya sedación fue interrumpida en forma sistemática recibieron menos sedación general y estuvieron menos días con ventilación mecánica en UCI.
Aunque el estudio fue demasiado pequeño para evaluar las diferencias en la mortalidad o el destino del paciente después del alta, los autores del presente trabajo observaron que las reducciones de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI se asociaron con una reducción no significativa de la mortalidad y un aumento no significativo del porcentaje de pacientes que fueron dados de alta directamente hacia sus hogares.
Un estudio multicéntrico posterior más grande combinó la interrupción diaria de la sedación con las investigaciones de respiración espontánea diaria. La interrupción diaria de la sedación se asoció con una menor administración de sedantes benzodiazepínicos, menor duración de la ventilación mecánica, disminución de los días de internación en UCI y mayor supervivencia. Por el contrario, cuando la interrupción diaria de la sedación fue agregada al protocolo de sedación que ya tenía como objetivo minimizar el nivel de sedación, la dosis de sedante total utilizada fue mayor y no hubo ningún beneficio clínico.
Estos resultados contradictorios plantean numerosas interpretaciones, incluyendo que la interrupción diaria es beneficiosa solamente cuando permite reducir la dosis total de los sedantes administrados. Los hallazgos conflictivos también ponen de relieve que los resultados de la interrupción diaria de la sedación puede n haber surgido de un contexto específico y dependerán de la población estudiada, la adherencia al protocolo y el manejo del grupo control.
Un ensayo aleatorizado y controlado en el que los pacientes con ventilación mecánica recibieron morfina como ”primera analgesia” comparó un protocolo de no sedación con el uso rutinario de sedación con interrupción diaria. Los pacientes asignados al grupo de no sedación tuvieron una estancia más corta en la UCI y el hospital y más días sin ventilación mecánica.
El mensaje coincidente de todos estos ensayos sobre la interrupción de la sedación es que la reducción posible de la sedación de los pacientes de UCI al mínimo brinda beneficios clínicos. El aval de esta conducta también está dado por estudios de cohorte prospectivos, longitudinales, multicéntricos, que mostraron que la profundidad de la sedación se asoció en forma independiente con la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de muerte dentro de los 180 días.
En un ensayo aleatorizado y controlado del uso de una sedación más suave dio como resultado más días libres de UCI y de ventilador. En comparación con la sedación profunda, la sedación más suave no aumentó la tasa de efectos adversos a corto plazo, mientras que los resultados psiquiátricos a largo plazo fueron mejores o no se vieron afectados.
Elección del agente sedante
A pesar de que al menos 90 ensayos han comparado regímenes sedantes, en general, no se ha comprobado que algún sedante sea claramente superior a todos los demás. Los sedantes comúnmente usados en UCI son las benzodiacepinas, el midazolam y el lorazepam (y en menor medida, el diazepam), el propofol, un anestésico de corta duración por vía intravenosa y la dexmedetomidina. El remifentanilo, un opioide, también se usa por sus efectos sedantes.
Las benzodiazepinas actúan a través de los receptores del ácido ɣ-aminobutírico tipo A (GABAa), como en parte lo hace el propofol, mientras que la dexmedetonidina es un agonista de los receptores adrenérgicos α2 y el remifentanilo es un agonista de los receptores opioides µ. Las notables diferencias de prescripción entre distintos países indican que la elección del sedante está determinada más por la costumbre y la familiaridad que por la práctica basada en la evidencia.
Si la minimización de la profundidad y duración de la sedación se acepta como un objetivo deseable, entonces son más ventajosos los agentes de acción corta con un efecto rápidamente ajustable como el propofol o el remifentanilo que los fármacos de acción prolongada o con metabolitos activos.
En comparación con las benzodiazepinas, no se ha demostrado que el propofol reduzca la mortalidad, pero puede reducir la duración de la estancia en UCI.
La dexmedetomidina también puede tener ventajas sobre las benzodiazepinas ya que produce analgesia, causa menos depresión respiratoria y aparentemente proporciona un tipo cualitativamente diferente de sedación, con pacientes más interactivos y potencialmente capaces de comunicar sus necesidades. En comparación con el lorazepam y el midazolam, la dexmedetomidina se asoció con menos delirio y menor duración de la ventilación mecánica, pero no redujo la estancia en la UCI u hospitalaria.
Cuando se compararon el propofol y la dexmedetomidina no hubo diferencias significativas en la duración del nivel de sedación deseado ni en la duración de la ventilación mecánica o estancia en UCI.
El remifentanilo tiene una vida media de 3-4 minutos, que es independiente de la duración de la infusión o de la función orgánica. Ha sido investigado como un sedante utilizado en UCI, predominantemente en pacientes quirúrgicos, y comparado con el midazolam solo, el midazolam más fentanillo, el fentanilo solo y la morfina.
Aunque en ensayos pequeños este fármaco ha sido asociado con una reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, todavía no ha sido evaluado en estudios más grandes, con población heterogénea de enfermos críticos. EN la actualidad no es el agente más elegido en UCI.
Prevención y tratamiento del delirio
La cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) menciona 4 características del delirio:
- Trastorno de la conciencia
- Trastornos cognitivos
- Desarrollo en un período corto
- Fluctuación
El National Institutes of Health define al delirio como un “estado de confusión súbita grave” y “alteraciones rápidas de la función cerebral que ocurren con la enfermedad física o mental”.
El cuadro más común del delirio, considerado por muchos como un signo cardinal, es la falta de atención.
El delirio es una manifestación inespecífica pero generalmente reversible de la enfermedad aguda que parece tener muchas causas, incluyendo la recuperación de la sedación o un estado de sobresedación.
La fisiopatología del delirio asociado a una enfermedad crítica permanece en gran parte sin caracterizar y puede variar según la causa.
El aumento del riesgo asociado con al uso de agonistas del GABAa y fármacos anticolinérgicos llevó a pensar que los sistemas de neurotransmisores GABAérgico y colinérgico contribuyen a la aparición del delirio. En particular, una vía final común puede ser la deficiencia colinérgica central.
Otras hipótesis son el exceso de actividad dopaminérgica y los efectos neurotóxicos directos de las citocinas inflamatorias. En la actualidad, estas hipótesis no han sido probadas por lo que las estrategias para el tratamiento farmacológico utilizadas son en gran medida empíricas.
Los estudios con imágenes por resonancia magnética han mostrado una asociación positiva entre la duración del delirio en la UCI y la atrofia cerebral y la alteración de la sustancia blanca.
Estas investigaciones preliminares indican que el delirio en UCI surge por alteraciones estructurales del cerebro o porque la atrofia cerebral y las alteraciones de la sustancia blanca hacen al paciente más susceptible al delirio. Independientemente de la causa y la fisiopatología subyacente, hoy en día se considera que el delirio es un cuadro de gravedad en enfermos críticos.
No hay alteraciones sanguíneas, electrtofisiológicas o de imágenes que permitan diagnosticar el delirio, por lo que su diagnóstico sigue siendo clínico. Se calcula que la incidencia de delirio en UCI es del 16% al 89%. La incidencia dada a conocer está afectada por las características de la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son:
- Edad avanzada
- Presencia de más de una afección asociada con coma
- Tratamiento con sedantes
- Enfermedades neurológicas
- Mayor gravedad de la enfermedad.
El diagnóstico de delirio se asocia con mayor mortalidad (10% de aumento del riesgo relativo de muerte por cada día de delirio) y disminución de la función cognitiva a largo plazo.
Formas clínicas
Existen dos formas diferentes de delirio:
- Delirio hipoacctivo.
- Delirio agitado (o hiperactivo).
Cuando un paciente presenta ambas formas intermitentemente se denomina delirio mixto.
La forma hipoacctiva se caracteriza por falta de atención, trastornos de la ideación y disminución del nivel de conciencia, sin agitación. Menos del 2% de los pacientes que presentan delirio en UCI sufre la forma pura del delirio agitado. Los pacientes con delirio hipoactivo tienen menos posibilidad de supervivencia, pero los que sobreviven pueden tener mejor funcionalidad a largo plazo que aquellos con delirio agitado o mixto.
Es difícil distinguir el riesgo de muerte relacionado con los efectos del delirio de aquellos asociados a la gravedad de la enfermedad, dado que los pacientes con enfermedades más graves tienen mayor riesgo tanto de delirio como de muerte.
En general, los estudios de asociación se ocupan más de la gravedad de la enfermedad que motivó la internación en UCI que del momento en que se diagnostica el delirio. Aunque la asociación entre el delirio y una mala evolución es clara, no se ha establecido una relación causal. Actualmente, hay poca evidencia de que el tratamiento específico del delirio pueda mejorar la evolución de los pacientes.
Evaluación y monitoreo de la sedación y el delirio
Escalas de sedación
De las escalas de sedación descritas, la escala de Sedación–Agitación de RIker y la escala de Agitación–Sedación de Richmond son las más comúnmente utilizadas, pero en la comparación directa ninguna ha demostrado ser superior.
Para la mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a ventilación mecánica en UCI, un puntaje objetivo apropiado es 3 a 4 en la escala de Riker (que oscila entre 1 y 7 puntos, en la que los puntajes <4 indican sedación más profunda, 4 puntos indican un estado de calma y cooperación y los puntajes ≥5 corresponden a mayor agitación) o un puntaje de −2 a 0 en la escala de Richmond (con límites entre −5 y +4, en la que los puntajes más negativos indican sedación más profunda y los más positivos indican mayor agitación).
Identificación del delirio
En la práctica diaria, los miembros del equipo de UCI no suelen diagnosticar el delirio en casi las tres cuartas partes de sus pacientes delirantes, mientras que el examen exhaustivo activo realizado por enfermeras especializadas identificó el delirio hasta en el 64% de los pacientes considerados delirantes por el psiquiatra, el geriatra o el neurólogo.
Las escalas para el delirio en UCI aplican los 4 dominios DSM-IV que definen el delirio en pacientes de medicina general y psiquiátricos a los pacientes internados en UCI, en quienes la gravedad de la enfermedad puede fluctuar rápidamente, a los que reciben múltiples analgésicos y sedantes y a quienes no están en condiciones de hablar porque tienen un tubo endotraqueal.
Habitualmente se utilizan dos escalas: el Confusion Assessment Method (Método de evaluación de la Confusión en UCI [CAM-ICU]) y la Intensive Care Delirium Screening Checklist (Lista de Verificación para la Detección del Delirio en UCI [ICDSC[[).
El CAM-ICU informa una evaluación dicotómica en un solo momento mientras que la ICDSC permite el listado de los signos que pueden ser observados durante un período de tiempo. Aunque estas escalas son esenciales para diagnosticar objetivamente el delirio en estudios de investigación, no se sabe si son más sensibles que la evaluación no estructurada hecha a la cabecera del paciente por enfermeras dedicadas a detectar el delirio.
Algunos estudios han mostrado que dicha evaluación tiene mayor sensibilidad cuando es realizada a la cabecera del paciente mientras que los resultados de otros ensayos han sido conflictivos. Usada sola (sin la aplicación de ninguna escala de sedación), ninguna de las escalas publicadas distingue el delirio hiperactivo del delirio hipoactivo, y ninguna de las escalas publicadas cuantifica la importancia relativa de los elementos individuales de las escalas, a pesar de reconocer que los tratamientos específicos pueden acortar la duración de algunos elementos y prolongar la de otros.
Todas las escalas dicotomizan el delirio en cuanto a si está presente o ausente, aunque intuitivamente se cree que el delirio tiene diferentes niveles de gravedad. Actualmente, el CAM-ICU y la ICDSC son los dos métodos aceptados para identificar una condición que si no, habitualmente pasa desapercibida.
Preevención y tratamiento del delirio
Prevención
Existe alguna evidencia de que el delirio se puede prevenir.
Fuera de la UCI hay estrategias que han mostrado efectividad:
- La reorientación repetida
- La reducción del ruido
- La estimulación cognitiva
- Las ayudas para la visión y la audición
- La hidratación adecuada
- La movilización precoz
Estas medidas pueden reducir la incidencia del delirio en los pacientes hospitalizados.
Fármacos
La profilaxis con haloperidol en los pacientes sometidos a cirugía de cadera reduce la gravedad del delirio. Entre los pacientes internados en UCI, la duración del delirio se redujo a la mitad con la movilización precoz, llevada a cabo durante las interrupciones de la sedación.
Los estudios farmacológicos de prevención del delirio incluyen ensayos que comparan un régimen sedante -analgésico con otro y estudios de fármacos antipsicóticos que se administran con la intención específica de prevenir el delirio.
Cuatro ensayos controlados por placebo han evaluado la profilaxis farmacológica del delirio; las dosis bajas de haloperidol y de risperidona redujeron la incidencia de delirio, como lo hizo una sola dosis baja de ketamina durante la inducción anestésica.
Sin embargo, estos ensayos fueron hechos en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos, y no está claro si los resultados son extrapolables a la población general de la UCI. En contraste, la rivastigmina, un inhibidor de la colinesterasa, fue ineficaz para prevenir el delirio.
La sedación con dexmedetomidina en lugar de las benzodiazepinas parece reducir la incidencia del delirio en la UCI. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, que incluyó predominantemente pacientes clínicos en la UCI, la administración de dexmedetomidina o midazolam dio como resultado lapsos similares dentro del rango objetivo de -2 a +1 en la escala de agitación-sedación de Richmond, pero los asignados a recibir dexmedetomidina mostraron una reducción del riesgo de delirio y pasaron menos tiempo con ventilación mecánica.
En comparación con una infusión de lorazepam, la sedación con dexmedetomidina resultó en una mayor duración del nivel de sedación objetivo y una supervivencia más prolongada sin delirio o coma.
En un ensayo multicéntrico europeo, los pacientes fueron asignados al azar a continuar el tratamiento con el sedante prescrito (midazolam o propofol) o a cambiar el sedante por 1,4 μg/kg de peso/hora de dexmedetomidina. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la duración del nivel deseado de sedación.
Las tasas del compuesto de agitación, ansiedad o delirio fueron inferiores con dexmedetomidina que con propofol, pero las tasas con dexmedetomidina fueron equivalentes a las tasas con midazolam. La evaluación mediante la CAMICU realizada 48 horas después de la suspensión de la sedación no halló diferencias significativas entre los grupos.
Tratamiento
Hay muy poca evidencia para orientar el manejo del delirio establecido, y la mayoría de los ensayos fueron calificados por los investigadores como estudios piloto. Solamente un estudio pequeño controlado con placebo avala el tratamiento farmacológico del delirio establecido en los pacientes de UCI.
En un estudio de 36 pacientes mostró que el delirio de los pacientes que recibieron quetiapina mejoró más rápido que el delirio del grupo que recibió placebo. La quetiapina también aumentó el número de pacientes que fue dado de alta directamente a su domicilio para su rehabilitación.
Un estudio de 103 pacientes que fueron asignados al azar para recibir haloperidol, ziprasidona o placebo no halló diferencias significativas en el número de sobrevivientes sin delirio o coma. Un solo estudio que comparó el haloperidol con un antipsicótico atípico, (olanzapina) mostró una eficacia de ambos equivalente. Ninguno de estos estudios hizo la distinción entre delirio hiperactivo e hipoactivo.
En un estudio piloto que comparó la dexmedetomidina con el haloperidol en pacientes con delirio hiperactivo mostró que la dexmedetomidina acortó el momento de la extubación y de la estancia en UCI. Estos hallazgos fueron avalados por un estudio aleatorizado de dexmedetomidina versus midazolam, en el cual los pacientes con delirio en el momento del enrolamiento experimentaron una resolución más rápida del delirio al recibir dexmedetomidina que cuando se les prescribió el midazolam. Sin embargo, actualmente no hay evidencia que avale el uso de la dexmedetomidina para el tratamiento del delirio.
Técnicas para mejorar la calidad
Se han desarrollado pautas que facilitan los enfoques mencionados. Éstos incluyen pautas para "el dolor, la agitación y el delirio" y para el compuesto "despertar espontáneo y coordinación de la respiración, atención de la elección de la sedación, monitorización del delirio y, movilidad temprana y ejercicio ".
Estas normas enfatizan la comunicación entre los miembros del equipo de la UCI, la estandarización de los procesos de atención y priorizan los métodos para atenuar la sedación y facilitar la temprana y la extubación.
Cada guía reconoce la evolución conceptual a partir de los trabajos de respiración espontánea e interrupción de la sedación hacia un enfoque integral para la vigilancia y el control del dolor, la agitación y el delirio.
Conclusiones
La evidencia acumulada indica que el manejo de la sedación y el delirio puede tener un efecto importante en los resultados de los pacientes internados en UCI. Actualmente, los datos disponibles indican que se obtienen mejores resultados cuando se utiliza un protocolo para el monitoreo regular de la profundidad de la sedación y el tratamiento del dolor y el delirio; cuando el tratamiento del dolor es inmediato y efectivo y se administran sedantes en la mínima dosis necesaria para el confort y la seguridad del paciente, con la movilización temprana, siempre que sea posible.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti