Introducción y objetivos
La actividad física parece desempeñar un papel importante en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje durante la niñez, aunque el exceso de actividad física (desasosiego, intranquilidad, incapacidad de permanecer quieto) -una de las características del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)- es contraproducente cuando se produce durante las horas escolares.
La carencia de hierro y la ingesta insuficiente de ácidos grasos poliinsaturados n-3 (PUFA n-3) de cadena larga se han asociado con cambios conductuales en los niños, incluidos el TDAH y la dislexia. Estas carencias, que coexisten a menudo en las poblaciones infantiles, especialmente en los países de bajos recursos, pueden afectar el desarrollo cerebral. Se cree que el déficit de neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos es el responsable de las anormalidades conductuales observadas en los niños. La carencia de hierro asociada con concentraciones inadecuadas de PUFA n-3 produce mayor déficit de neurotransmisores que cada carencia por separado.
Se sabe que existe una asociación negativa entre las concentración de ácido docosahexaenoico (DHA) y de ácido eicosapentaenoico (EPA) y la actividad física. En contraste, la concentración baja de hierro se asocia con una actividad física reducida en animales y en humanos. Si bien varios estudios de observación han mostrado que los niños con TDAH tienen niveles bajos de PUFA n-3 y de hierro, el aporte complementario de estos elementos en niños con TDAH no ha mostrado resultados concluyentes. Escasos estudios, por otra parte, han evaluado el efecto del aporte complementario de hierro y de PUFA n-3 sobre la conducta de escolares sanos.
El objetivo de este estudio aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado con placebo, fue investigar el efecto del aporte de hierro, de DHA y de EPA sobre la actividad física durante las horas escolares en niños sudafricanos con carencia de hierro.
Participantes y métodos
El presente estudio surge de datos que forman parte de un estudio previamente publicado, de diseño factorial de 2 x 2, aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado con placebo, que investigó los efectos del aporte complementario de hierro y de DHA/EPA (solos y en combinación) sobre la cognición en 321 escolares con carencia de hierro y con carencia de PUFA n-3. El estudio original fue llevado a cabo entre 2009 y 2010 en cuatro escuelas primarias rurales de Sudáfrica. Los criterios para ingresar en el estudio incluyeron: edad entre 6 y 11 años; niveles de hemoglobina (Hb) > 80 g/l; carencia de hierro (definida como niveles de ferritina sérica < 20 μg/ml, protoporfirina-Zn > 70 μmol/mol de Hb o receptor de transferrina sérica > 8.3 mg/l); ausencia de enfermedad crónica, y no haber recibido complementos nutricionales con hierro o con PUFA n-3. Para este estudio se seleccionaron los niños de una de las cuatro escuelas (n = 98). El estudio fue aprobado por dos comités de ética. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores y el asentimiento verbal de los niños participantes.
Los niños fueron asignados en forma aleatorizada para recibir en forma oral hierro + DHA/EPA, placebo + DHA/EPA, hierro + placebo o placebo + placebo. La intervención se inició al comienzo del año escolar y continuó a lo largo de él (8.5 meses). Los complementos y los placebos se administraron en forma de cápsulas de aspecto similar. El aporte total de hierro durante todo el período de estudio fue de aproximadamente 18 mg/día. El aporte de DHA fue de 155 mg/día y el de EPA fue de 29 mg/día.
Las medidas antropométricas se calcularon con los estándares de la OMS para niños entre 5 años y 19 años. Las determinaciones bioquímicas se hicieron también de forma estandarizada. La actividad física se midió al comienzo y al final del estudio por dos métodos: la colocación de un acelerómetro alrededor de la cintura y el registro, por parte de los maestros, de un puntaje de la escala de Conner, que brinda información acerca de la percepción de diversos aspectos conductuales del alumno (comportamiento, grado de actividad, atención/distracción, etcétera). Las mediciones de la actividad fueron hechas durante el horario de clase matutina (8 a 10:30), durante el tiempo de recreo (10:30 a 11) y durante el tiempo de clasesiguiente al recreo (11 a 12).
Para el análisis estadístico, todas las variables fueron sometidas a pruebas para comprobar su distribución normal. Las variables muy alejadas de la distribución normal (asimétricas) fueron transformadas antes del análisis de los datos. Los efectos de las intervenciones, en relación con los placebos, fueron analizados mediante la prueba de ANCOVA bifactorial. Las interacciones con significación estadística fueron tratadas con la prueba de ANOVA unidireccional. Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para determinar las asociaciones entre la actividad física y los niveles iniciales de hierro y de PUFA n-3, ajustados por edad y por sexo. La prueba de la t apareada se usó para determinar diferencias intragrupales. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
De los 98 participantes incluidos, completaron el estudio 89 niños (tasa de abandono, 9%). No hubo diferencias en las características basales de los participantes. El cumplimiento terapéutico fue del 90%, sin diferencias entre los grupos.
Las concentraciones basales de Hb se asociaron positivamente con la actividad física (p = 0.004). Las concentraciones de protoporfirina-Zn y del receptor de transferrina sérica (marcadores de ferropenia) se asociaron negativamente con el grado de actividad física. Las mayores concentraciones del receptor de transferrina sérica (indicativas de mayor carencia de hierro) se asociaron con mayor tiempo de sedentarismo (p = 0.019), menor tiempo de actividad moderada (p = 0.020) y menor tiempo de actividad intensa (p = 0.023) durante los recreos. Las mayores concentraciones de protoporfirina-Zn también se asociaron con menor tiempo de actividad moderada durante los recreos. No se observaron asociaciones entre la obesidad y la actividad física, ni tampoco efecto de las intervenciones sobre el índice de masa corporal (IMC). Un mayor cociente n-6/n-3 en la membrana eritrocitaria se asoció con menor actividad físicadurante los recreos o después de estos.
El aporte complementario de hierro mejoró la ferropenia y la concentración de Hb. El aporte de DHA/EPA aumentó significativamente el contenido relativo de ambos en la fracción fosfolipídica de las membranas eritrocitarias.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas de la actividad física durante el tiempo de recreo entre las distintas intervenciones. Los cuatro grupos mostraron menor actividad al final del estudio, en comparación con los valores iniciales. Los aportes complementarios de DHA/EPA disminuyeron significativamente la actividad física durante el tiempo de clase matutina y aumentaron el tiempo de actividad sedentaria. No se observaron efectos significativos de las intervenciones sobre el nivel de hiperactividad. El aporte de DHA/EPA aumentó el tiempo de actividad sedentaria durante la clase posdescanso.
Los puntajes de la escala de Conner no mostraron efectos significativos de las intervenciones. La mayor actividad física al final del estudio se correlacionó positivamente con el comportamiento de oposición (p < 0.001) y con la hiperactividad (p < 0.001).
Discusión y conclusiones
El principal hallazgo del estudio fue que el aporte complementario de DHA/EPA disminuyó la actividad física durante el tiempo de clase matutina. Los niños que recibieron DHA/EPA pasaron más tiempo en actividades sedentarias y menos tiempo en actividades físicas de intensidad leve a moderada. Estas observaciones concuerdan con los resultados de un estudio transversal reciente realizado en Dinamarca, aunque en este estudio la actividad física se evaluó durante días consecutivos y no específicamente durante las horas escolares, como en el presente estudio. Observaciones similares fueron hechas también en un estudio aleatorizado y controlado reciente en el Reino Unido, que halló que los niños a los que se administraba un complemento de DHA por ocho semanas mostraban mayor “relajación”, en comparación con los controles.
La estructura del aprendizaje en las escuelas primarias rurales sudafricanas requiere que los niños estén sentados y escuchen las instrucciones dadas por el maestro. La clase siguiente al descanso se caracteriza por mayor actividad física, en comparación con la primera clase matutina. Ese fenómeno se observó en las mediciones basales de los cuatro grupos de estudio y se incrementó al final del estudio. Los autores especulan que el refrigerio administrado durante el recreo puede también afectar la actividad en la clase posdescanso.
La administración de DHA/EPA se asoció con menores niveles de hiperactividad y de comportamiento de oposición al final del estudio. Los autores piensan que esta observación puede indicar una mejoría en los comportamientos relacionados con el TDAH, en una población de niños sin diagnóstico de este trastorno. La disminución observada de la actividad durante el tiempo de recreo, entre el comienzo del estudio y el final de él puede estar relacionada con cambios estacionales (mayor actividad durante los meses de otoño/invierno que durante el verano).
Las mayores cncentraciones de Hb al comienzo del estudio se asociaron con mayor actividad física durante el tiempo de recreo. Varios estudios han señalado que la carencia de hierro y la anemia ferropénica se asocian con menor actividad motora. Este estudio, sin embargo, no pudo demostrar un aumento en la actividad física durante el tiempo de recreo con el aporte complementario de hierro. La prevalencia de anemia en este estudio fue baja (8.5%), por lo que los autores no pueden especular el efecto de un aporte complementario de hierro en poblaciones con alta prevalencia de anemia.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores incluyen la falta de puntajes de hiperactividad a cargo de los padres, que no se realizaron por problemas logísticos, la falta de una medición basal por parte de los maestros y la falta de mediciones del nivel de actividad fuera del horario escolar. Por otro lado, entre las fortalezas del estudio, los autores incluyen el hecho que todos los participantes concurrían a la misma escuela.
En conclusión, el estudio halló que el aporte complementario de DHA/EPA disminuye la actividad física durante la clase en escolares entre 6 años y 11 años con carencia de hierro, mientras que el aporte de hierro no modificó el nivel de actividad.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica