> ¿Cuál es la carga de la endometriosis?

Se estima que la endometriosis afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva, y un número desconocido de personas de diversidad genérica. Series de casos han identificado endometriosis en el 40%-50% de las mujeres y adolescentes con dolor pélvico persistente, y en el 30-40% de las mujeres con infertilidad. La condición puede causar dismenorrea grave, dispareunia profunda y dolor pélvico crónico, así como síntomas intestinales y vesicales, y fatiga.

La gravedad de los síntomas no se correlaciona con la extensión de la enfermedad; las pacientes con enfermedad importante pueden ser asintomáticos, lo que se suma al rompecabezas de esta condición.

La endometriosis puede involucrar múltiples sistemas de órganos y los síntomas suelen ser crónicos, lo que puede afectar la productividad laboral y considerablemente la vida social, las relaciones íntimas y la salud mental. Sus costos sociales son sustanciales. La endometriosis también afecta la fertilidad alterando el ambiente peritoneal o distorsionando la anatomía pélvica. Alrededor del 30% de las pacientes con endometriosis tienen dificultad para concebir.

> ¿Qué causa la endometriosis?

Se han propuesto muchas teorías para explicar el desarrollo de endometriosis, pero ninguna es definitiva. La más aceptada es que las células endometriales llegan a la cavidad peritoneal a través de la menstruación retrógrada.

En general, estas células se alteran y eliminan. Se cree que la endometriosis que se desarrolla a partir de la alteración de este proceso favorecido por factores como la adhesión y proliferación celular, las mutaciones somáticas, la inflamación, la esteroidogénesis localizada, la neurogénesis y la desregulación inmune.

Las células símil endometrio pueden implantarse fuera del útero y responder a la estimulación estrogénica de los ovarios y de las propias células, lo que lleva a la inflamación y posterior cicatrización y adherencias.

Otras teorías incluyen la metaplasia celómica, por la cual el tejido peritoneal normal (es decir, el mesotelio) se transforma en tejido símil endometrio debido a la transición metaplásica ectópico. Se postula que la endometriosis Extra pélvica se debe a la diseminación hematógena o linfática.

> ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos de endometriosis?

Los factores de riesgo para la endometriosis incluyen bajo peso al nacer, anomalías müllerianas , menarca temprana, ciclos menstruales cortos, aumento del flujo menstrual , índice de masa corporal bajo y Nuliparidad.

Las personas con endometriosis pueden tener una predisposición genética. Estudios de gemelos mostraron un 50% de heredabilidad mientras que estudios epidemiológicos comprobaron de 3 a 15 veces mayor riesgo de enfermedad en familiares de primer grado de pacientes con endometriosis.

Se han informado diferente prevalencia racial y étnica de la endometriosis diagnosticada. Una revisión sistemática halló que las mujeres asiáticas tenían mayor riesgo, y las mujeres de raza negra, menor riesgo de endometriosis que las mujeres blancas, pero es posible que estas estimaciones reflejen un sesgo relacionado con el acceso a la atención.

> ¿Cuáles son los subtipos de endometriosis y sus manifestaciones clínicas?

Es importante reconocer 3 subtipos de endometriosis pélvica ya que pueden afectar la presentación de los síntomas y el método de diagnóstico. El subtipo más común es la endometriosis peritoneal superficial, que consiste en lesiones de varios colores ubicadas en la superficie del peritoneo. Los endometriomas son quistes ováricos que contienen un líquido oscuro manchado de sangre (a menudo denominado quistes de chocolate).

La endometriosis profunda (anteriormente denominada endometriosis infiltrante profunda) se identifica por lesiones que se extienden más allá del peritoneo. Estas lesiones suelen ser nodulares y fibróticas y tienen la capacidad de invadir los órganos pélvicos adyacentes, como el rectosigmoides, el uréter o la vejiga.

Los subtipos pueden superponerse; algunos pacientes pueden tener más de 1 manifestación de la enfermedad al mismo tiempo. Es frecuente la coexistencia de endometriomas y endometriosis profunda; el hallazgo de un endometrioma en la ecografía obliga a hacer más investigaciones, especialmente si la paciente informa dolor severo.

La endometriosis profunda tiene la capacidad de causar daños en los órganos diana, como insuficiencia renal (por obstrucción ureteral) u obstrucción intestinal, por lo que son importantes el diagnóstico oportuno y el manejo. La presentación clínica de la endometriosis extra pélvica es menos frecuente y puede ocurrir en sitios como el diafragma, la cavidad torácica y las cicatrices quirúrgicas.

Los síntomas de la endometriosis pueden variar y cambiar con el tiempo. La endometriosis a veces se diagnostica incidentalmente durante una cirugía realizada para otras indicaciones, en pacientes asintomáticas, Independientemente del subtipo.

La mayoría de las pacientes (90%) sintomáticas tienen dismenorrea secundaria, que puede ser incapacitante y a menudo es su problema actual.

Esto se puede distinguir de la dismenorrea primaria, que suele ser de duración más corta y responde bien a los antiinflamatorios no esteroideos.

La dispareunia profunda (dolor punzante en la parte superior de la vagina durante el coito), el dolor pélvico crónico y la infertilidad también son síntomas comunes y pueden coexistir con la dismenorrea. Menos comúnmente, cualquiera de estos 3 síntomas puede ser el principal problema de presentación en ausencia de dismenorrea.

La endometriosis profunda que invade órganos adyacentes puede provocar síntomas en el momento de la menstruación, como disquecia, hematoquecia, disuria o hematuria. Los implantes diafragmáticos o torácicos pueden causar disnea cíclica, dolor torácico o de hombros, hemoptisis y neumotórax. Otros síntomas menos específicos pero frecuentes son: dolor y distensión abdominal, sangrado uterino anormal, dolor lumbar y fatiga. Dad la heterogeneidad de esta sintomatología es importante que los prestadores tengan un elevado índice de sospecha de endometriosis.

> ¿Cuál es la historia natural y el pronóstico de la endometriosis?

La historia natural de la enfermedad se observó mediante laparoscopia, repetida a los 6-12 meses, en pacientes inscritos en el grupo de no tratamiento de 2 ensayos aleatorizados que evaluaron el tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedad mínima a moderada.

La endometriosis progresó en el 29% al 45% de las pacientes, se mantuvo sin cambios en el 33% al 42% y retrocedió en el 22% al 29%. Esta información cambió la antigua creencia de que la endometriosis siempre es progresiva.

La mayoría de las pacientes informan que sus síntomas comenzaron en la adolescencia y mejoraron en la menopausia, aunque algunas pacientes continúan teniendo dolor después de la menopausia. Es probable que la mejoría en la menopausia se deba a la falta de estimulación estrogénica.

Aunque las terapias médicas y quirúrgicas actuales no son curativas, proporcionan un alivio considerable de los síntomas para muchos pacientes. Sin embargo, algunas personas con endometriosis desarrollan un dolor persistente más complejo (a pesar del tratamiento completo) que puede ser secundario la a sensibilización central o al dolor nociplástico, definido recientemente por la International Association for the Study of Pain como “dolor que surge de una nocicepción alterada a pesar de no haber evidencia de daño tisular real o potencial causante de la activación de los nociceptores periféricos, o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensitivo causante del dolor.”

Los mecanismos de sensibilización central en la endometriosis incluyen la reducción de la modulación descendente de las señales periféricas (teoría de la compuerta) y la sensibilización cruzada, que da lugar a síntomas viscerales y estructuras somáticas (a través de la diafonía viscero/visceral y vis cero/somática en la médula espinal).

El desarrollo de la sensibilización central puede explicar la evolución del dolor cíclico a dolor pélvico crónico y el desarrollo de otras condiciones de dolor crónico. En 2015, el National Institutes of Health reconoció la entidad condiciones de dolor crónico superpuesto como un grupo de condiciones de dolor crónico que a menudo coexisten, ocurren predominantemente en mujeres y probablemente comparten mecanismos inmunes, neurales y endocrinos comunes.

La endometriosis fue una de estas condiciones, junto con las condiciones comúnmente coexistentes, tales como la vulvodinia, el síndrome de irritabilidad intestinal y el síndrome de vejiga dolorosa. Otras condiciones de dolor crónico superpuesto son la migraña crónica, el dolor lumbar, encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y trastornos temporomandibulares.

Las pacientes que no responden o que solo tienen una respuesta a corto plazo a los tratamientos de la endometriosis dirigidos con la coexistencia de condiciones de dolor, pueden haber desarrollado una sensibilización central o un proceso de dolor nociplástico. La evidencia sugiere que el tratamiento temprano de la endometriosis y el dolor asociado puede disminuir el riesgo de desarrollar dolor crónico, lo que respalda aún más la importancia de la evaluación temprana y la intervención.

> ¿Cómo se diagnostica la endometriosis?

A pesar de la investigación sobre biomarcadores, ningún análisis de sangre diagnostica la endometriosis en forma confiable.

Durante mucho tiempo se ha considerado que el estándar de oro del diagnóstico después de haber visualizado las lesiones por vía laparoscópica, es la confirmación histológica. Sin embargo, las guías recientes recomiendan un diagnóstico no quirúrgico (clínico) basado en los síntomas y los hallazgos en el examen físico y las imágenes. Este cambio es el resultado de haber reconocido que la cirugía no se considera curativa y conlleva riesgos, y que la dependencia de una cirugía para hacer el diagnóstico puede conducir a un retraso inaceptablemente largo (hasta 11 años) entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento adecuado.

Otros factores que contribuyen al retraso en el diagnóstico, incluyendo la variabilidad de los síntomas, una prestación de salud subóptima, la concientización del paciente y el conocimiento de esta condición, el estigma en torno a discutir síntomas ginecológicos y la normalización social del dolor en las mujeres. Para superar algunos de estos factores, de modo rutinario, los médicos deben preguntar sobre el ciclo menstrual y los síntomas asociados a la endometriosis y su impacto en la calidad de vida. El diagnóstico en adolescentes puede ser particularmente difícil, ya que en esta población es más común el dolor acíclico.

La historia y el examen físico son esenciales para hacer el diagnóstico de endometriosis. Un estudio de casos y controles del Reino Unido de más de 5000 pacientes con endometriosis halló que las pacientes eran más propensas a tener dismenorrea dispareunia o sangrado poscoital, dolor abdominopélvico, menorragia y antecedentes de subfertilidad que los controles.

El examen pélvico puede ser muy incómodo para una paciente con síntomas de dolor pélvico, y, en algunas circunstancias, es posible que no se pueda. Debe realizarse con el consentimiento informado y llevarse a cabo de manera gradual en función de la tolerancia a cada paso (solo dígito, luego bimanual, luego espéculo), con controles frecuentes con la paciente.

En pacientes con endometrioma, el examen puede revelar masas anexiales o un útero en retroversión fijo o, en pacientes con endometriosis profunda, un nódulo firme del fórnix vaginal posterior palpable (correspondiente a al fondo de saco posterior de la pelvis). A veces, los nódulos del fórnix vaginal posterior pueden ser visualizados en el examen con espéculo, a menudo con un tinte azulado. En pacientes afectadas por endometriosis se puede hallar sensibilidad del fórnix vaginal posterior (correspondiente a los ligamentos uterosacros) o de los fórnix vaginales laterales (correspondientes a los anexos).

El examen clínico tiene una precisión diagnóstica baja por lo que un examen normal no descarta la endometriosis.

El examen puede ayudar a detectar otras posibles causas de dolor pélvico, como sensibilidad en el suelo pélvico (mialgia del suelo pélvico) o en la base de la vejiga (síndrome de la vejiga dolorosa).

La imagen transvaginal es una modalidad importante para el diagnóstico no quirúrgico. La investigación de primera línea es la ecografía, una prueba económica y de fácil acceso. La ecografía transvaginal básica, tal como se realiza en la mayoría de las unidades de ecografía, se puede utilizar para diagnosticar endometriomas, con una precisión elevada y también puede descartar otras patologías pélvicas.

La ecografía transvaginal avanzada—que incorpora el signo de deslizamiento entre el útero y el colon sigmoide, y el examen de los compartimientos anterior y posterior, para los nódulos de endometriosisꟷrevisiones sistemáticas han demostrado que detecta la endometriosis profunda. Este tipo de ecografía es realizada por ecografistas, radiólogos o ginecólogos con especial interés y formación en imágenes de endometriosis, pero no está disponible de forma rutinaria en muchas regiones de Canadá.

Los criterios para realizar y reportar ecografías transvaginales para pacientes con sospecha de endometriosis ha sido publicada, y se espera que sea adoptada por todos los ecografistas. Si el examen pélvico o la ecografía transvaginal no son posibles o aceptables para la paciente, se puede realizar una ecografía transabdominal o transrectal.

Para el diagnóstico de endometriosis también se pueden usar las imágenes por resonancia magnética, ya que posee sensibilidad y especificidad similares (>90%) a la ecografía transvaginal avanzada, aunque su precisión se ve afectada por los protocolos utilizados y la experiencia del lector. Ambas modalidades son excelentes para detectar adenomiosis, una condición que comúnmente ocurre junto con la endometriosis, y también es una causa de dismenorrea grave.

Los prestadores de salud pueden necesitar comunicarse con su radiólogo local para averiguar qué modalidad de imágenes está más disponible en su región para la detección de la endometriosis profunda. Ninguna modalidad de imagen puede detectar de forma confiable la endometriosis peritoneal superficial; se puede sospechar en base a los síntomas que sugieren endometriosis y sensibilidad de los fondos de saco vaginales en el examen de la pelvis. El diagnóstico definitivo solo puede hacerse en la cirugía, pero las pautas actuales recomiendan que el diagnóstico no se base solamente en la laparoscopia.

La recomendación actual de proporcionar un diagnóstico clínico de endometriosis basado en los síntomas, signos e imágenes, sin necesidad de confirmación patológica, es importante porque este enfoque facilita la validación de los síntomas, empodera a los médicos para iniciar el tratamiento temprano y proporciona información a los pacientes sobre su salud, lo que les permite tomar decisiones más informadas sobre su tratamiento. Proporcionar tratamiento de primera línea sobre la base de un diagnóstico clínico también reduce los retrasos en el tratamiento y, por lo tanto, disminuye la probabilidad de secuelas a largo plazo.

> ¿Cómo se debe manejar la endometriosis?

Las opciones terapéuticas para pacientes con endometriosis sintomática son las terapias hormonales que suprimen la ovulación y la menstruación, la cirugía o una combinación de ambas. También pueden ser útiles la dieta y las modificaciones del estilo de vida, pero no han sido bien estudiadas. Las dietas que se enfocan en condiciones concurrentes como el síndrome del intestino irritable y el síndrome de la vejiga dolorosa tienen más evidencia que apoya su utilidad.

Los prestadores de salud no especializados deben sentirse empoderados para diagnosticar la endometriosis e iniciar el manejo. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser una primera línea de tratamiento útil para los síntomas de dismenorrea pero ninguna evidencia sugiere que mejoran los síntomas no menstruales.

Existen muchas hormonas que se pueden usar para tratar la endometriosis; todas tienen una eficacia comparable, del 60% al 80%, y están recomendadas por las guías para la práctica clínica. Sin embargo, tienen costos variables y efectos adversos. El objetivo de la terapia hormonal es suprimir el ciclo menstrual, inducir la amenorrea y, preferentemente, detener la ovulación cuando es dolorosa.

Las terapias hormonales son anticonceptivas y, por lo tanto, no son apropiadas para pacientes que están tratando de concebir.

Actualmente se están explorando terapias médicas no hormonales dirigidas a las vías inflamatorias o angiogénicas, pero aún ninguna está disponible.

La supresión hormonal puede lograr se con la combinación estrógeno-anticonceptivos de progestágenos (cíclicos o continuos) o medicamentos con progestágeno solo (oral, inyectable, implantes subcutáneos o dispositivo intrauterino). La evidencia respalda su eficacia para los síntomas de endometriosis, y las guías actuales las consideran opciones de primera línea aceptables.

Dos revisiones sistemáticas y una revisión de Cochrane (que incluye 5 ensayos controlados aleatorizados han concluido que el tratamiento con hormonas combinadas con anticonceptivo reduce el dolor asociado a la endometriosis, incluso la dismenorrea, el dolor pélvico no cíclico y la dispareunia, con mejoría de la calidad de vida, en comparación con el placebo. Sin embargo, estas revisiones también señalaron que los estudios eran de baja calidad, con un riesgo elevado de sesgo y corta duración del seguimiento (3-11 meses).

Se evaluó la eficacia de varios progestágenos en una revisión de Cochrane y una revisión sistemática centrada en dienogest. Se halló que los progestágenos continuos son efectivos para el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis, con efectos adversos variables, sin evidencia de mayor eficacia de un progestágeno oral que otro. En una revisión sistemática que comparó el levonorgestrel combinado con un sistema intrauterino que libera agonistas hormonales de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) incluyó 5 estudios aleatorizados que mostraron una eficacia similar para el alivio del dolor asociado con la endometriosis.

Es necesario centrarse en la paciente y elegir entre ambos el tratamiento. Las discusiones deben incluir información sobre los factores de riesgo individuales y las preferencias de la paciente. Es posible que se necesiten varios tratamientos antes de encontrar uno que proporcione la supresión del ciclo, con efectos adversos aceptables. Una vez que se encuentra un medicamento de primera línea que es eficaz se puede continuar durante muchos años.

Las terapias de segunda línea incluyen agonistas y antagonistas de la GnRH, así como inhibidores de la aromatasa. Los agonistas de la GnRH, y en dosis más elevadas los antagonistas de la GnRHb, requieren una terapia de reemplazo hormonal adicional, para contrarrestar los efectos adversos del hipoestrogenismo severo. Hoy en día no se admite el uso de danazol oral, un andrógeno sintético, debido a sus efectos adversos.

Las opciones terapéuticas de segunda línea generalmente son iniciadas por un ginecólogo, sobre todo cuando la endometriosis queda confirmada mediante imágenes o cirugía. A veces se requiere el uso prolongado de agentes de segunda línea es y, por lo tanto, la administración en curso puede ser proporcionada por el prestador de atención primaria.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando las terapias farmacológicas están contraindicadas (por ej., si la paciente está en plan de concebir) o no fueron toleradas o fracasaron en brindar alivio adecuado. La mayoría de las guías internacionales consideran que la mejor práctica es el abordaje mínimamente invasivo con completo de la enfermedad.

Algunas pacientes pueden elegir la cirugía como primera opción después de haber recibido información sobre sus beneficios (incluyendo los beneficios en la fertilidad, que se ven afectados por factores como la edad) y sus riesgos y limitaciones, incluida la recurrencia de la enfermedad y la persistencia del dolor por otras causas. A las pacientes en quienes la endometriosis ha provocado una obstrucción ureteral o intestinal, la única opción de manejo puede ser la cirugía.

La clasificación de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) permite distinguir a la endometriosis mínima, leve, moderada o grave(estadios I-IV). Este sistema refleja la extensión de la enfermedad y la distorsión anatómica, y se correlaciona con la complejidad quirúrgica. En cambio, está poco correlacionada con la gravedad del dolor y la fertilidad.

El Índice de Fertilidad para la Endometriosis, una herramienta que combina la historia de la paciente, la estadificación ASRM revisada y el estado anatómico de los anexos al final de la cirugía, ha demostrado ser confiable para predecir la probabilidad de concebir sin recurrir a la fertilización in vitro después de la cirugía.

En el contexto de la infertilidad, la cirugía de la endometriosis peritoneal superficial o de los endometriomas puede mejorar la probabilidad de una concepción natural, pero debe equilibrarse con otras opciones como las tecnologías para la reproducción asistida.

Una revisión sistemática de Cochrane concluyó que la cirugía era efectiva para los síntomas de dolor, pero incluyó solo 3 estudios aleatorizados pequeños con seguimiento de 6 a 12 meses. Otras revisiones sistemáticas han mostrado una tasa de persistencia o recurrencia del 22% a los 2 años y del 40-50% a los 5 años de la cirugía.

El tratamiento de las pacientes con manejo hormonal después de la operación puede disminuir la tasa y la velocidad de recurrencia de los síntomas de dolor. Debido a la complejidad quirúrgica y los riesgos más elevados asociados con la cirugía de la endometriosis profunda, la detección de endometriosis profunda en las imágenes permite mejorar la planificación  d la cirugía y decidir la derivación oportuna a cirujanos o centros especializados.

La histerectomía laparoscópica, con o sin remoción de uno o ambos ovarios, también puede ser una opción para pacientes seleccionadas, como aquellas que tienen dismenorrea continua o menstruaciones abundantes, adenomiosis o recurrencia de la enfermedad, y que no tienen deseo de concebir en el futuroꟷdespués de un asesoramiento adecuado sobre los beneficios y riesgos.

La histerectomía con tratamiento concomitante de la endometriosis tiene mejores resultados en el alivio del dolor que la cirugía conservadora sola, pero aún sigue sin ser curativa. La extirpación de ambos ovarios provoca menopausia quirúrgica prematura, con posibles efectos adversos sobre la salud ósea y el corazón (baja adherencia al tratamiento de reemplazo hormonal) y proporciona escaso alivio adicional para el dolor comparado con la histerectomía sola.

Algunas pacientes pueden no responder al tratamiento médico o quirúrgico y desarrollar dolor pélvico persistente, que puede reflejar la sensibilización central o el dolor nociplástico, con acompañamiento de condiciones de dolor crónico superpuestas.

En pacientes con dolor complejo, la atención multidisciplinaria para el tratamiento del dolor, basada en las guías actuales para el tratamiento del dolor pélvico crónico, puede mejorar la calidad de vida. Esto puede incluir educación sobre el dolor, fisioterapia pélvica, terapia psicológica (como la terapia cognitiva conductual, terapia de aceptación y compromiso o, terapia de concientización) e intervenciones específicas para otros contribuyentes del dolor.

Se ha reconocido que la mejor práctica para el dolor crónico es contar con un centro multidisciplinario, multimodal, con foco en la paciente. Los prestadores de atención primaria a menudo juegan un papel central en la coordinación de esta atención o la derivación a un centro especializado.

> ¿Qué pacientes deben ser derivadas a un ginecólogo?

Si una paciente tiene síntomas y signos de endometriosis profunda o las investigaciones revelan un endometrioma, debe ser derivada a un ginecólogo para su evaluación, quien probablemente ordenará más imágenes, incluidas las de la resonancia magnética pélvica o la ecografía transvaginal avanzada.

Dependiendo de los tiempos de espera para la consulta con un especialista o de los resultados de las imágenes, puede ser apropiado solicitar ambas al mismo tiempo y comenzar la terapia médica de primera línea.

Las pacientes con sospecha de endometriosis peritoneal superficial que no responden, tienen contraindicaciones o rechazan las opciones terapéuticas de primera línea para el manejo médico, y aquellas que están tratando activamente de concebir o tener infertilidad, también se beneficiaría de la evaluación y el manejo ginecológico.

La endometriosis es una condición común y compleja que puede causar una angustia considerable y conducir al desarrollo de dolor pélvico crónico, infertilidad o daño de órganos diana. Su reconocimiento temprano y el diagnóstico son claves para brindar un tratamiento oportuno.

Los prestadores de atención primaria pueden hacer un diagnóstico clínico de endometriosis e iniciar el manejo médico de primera línea. En los casos indicados, es importante hacer la derivación a un ginecólogo para la terapia hormonal de segunda línea o la cirugía.

Los tratamientos hormonales o quirúrgicos pueden proporcionar alivio de los síntomas y son parte de un plan terapéutico a largo plazo para esta condición crónica. La atención multidisciplinaria puede ser necesaria para tratar el dolor persistente complejo.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti