La prueba de esfuerzo en cinta rodante con electrocardiograma (ECG), también conocida como prueba de esfuerzo, es una de las pruebas más familiares en medicina. Si bien las pruebas de ejercicio generalmente se centran en diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias, un estudio reciente de Mayo Clinic encuentra que las anomalías en las pruebas de ejercicio, como la baja capacidad aeróbica funcional, predijeron causas de muerte no cardiovasculares, como el cáncer, además de muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares. Estos nuevos hallazgos se publican en Mayo Clinic Proceedings.
La prueba de esfuerzo no es invasiva, está fácilmente disponible y proporciona información de diagnóstico importante. Además del propio ECG, la prueba produce datos sobre la capacidad aeróbica funcional, la recuperación de la frecuencia cardíaca y el índice cronotrópico, la medida estandarizada de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio que refleja la edad, la frecuencia cardíaca en reposo y el estado físico.
"En nuestra cohorte de pruebas de ejercicio, las muertes no cardiovasculares se observaron con mayor frecuencia que las muertes cardiovasculares", dice Thomas Allison, Ph.D., M.P.H., director del Centro Integrado de Pruebas de Estrés de la Mayo Clinic y autor principal del estudio. "Aunque se trataba de una prueba de esfuerzo cardíaco, descubrimos que el cáncer era la principal causa de muerte, con un 38%, mientras que sólo el 19% de las muertes eran cardiovasculares. Los resultados de las pruebas de ejercicio incluyeron baja capacidad de ejercicio, frecuencia cardíaca máxima baja y una recuperación lenta de la frecuencia cardíaca después de la prueba de esfuerzo se asociaron con una mayor mortalidad".
El estudio examinó a 13.382 pacientes que no tenían problemas cardiovasculares ni otras enfermedades graves y que habían completado pruebas de ejercicio en Mayo Clinic entre 1993 y 2010, y luego fueron seguidos de cerca durante un período promedio de 12,7 años.
Los hallazgos sugieren que los médicos deberían centrarse no sólo en los resultados del ECG sino también en los datos de las pruebas de ejercicio, como la baja capacidad aeróbica funcional, el índice cronotrópico bajo y la recuperación anormal de la frecuencia cardíaca. Se debe alentar a los pacientes a aumentar su actividad física si estos resultados son atípicos, incluso si los resultados del ECG no muestran ningún riesgo cardiovascular significativo, dice el Dr. Allison.
Introducción
La prueba de esfuerzo en cinta deslizante es una herramienta de estratificación de riesgos comúnmente disponible, no invasiva y relativamente rentable que puede proporcionar importante información de diagnóstico y pronóstico. La interpretación del electrocardiograma (ECG) es una parte importante de la prueba de ejercicio, pero se puede obtener un valor pronóstico adicional importante a partir de parámetros como la capacidad aeróbica funcional (FAC), la recuperación de la frecuencia cardíaca y el índice cronotrópico.
Un resultado común en grandes estudios que muestran la importancia pronóstica de los resultados de las pruebas de esfuerzo es la mortalidad por todas las causas, incluidos los estudios clásicos que establecieron por primera vez la capacidad de ejercicio como un factor pronóstico importante.
Probablemente esto se deba a que la mortalidad total está fácilmente disponible y no es controvertida. Debido a que la prueba de esfuerzo es un procedimiento enfocado principalmente al diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria, y porque la enfermedad cardiovascular (CV) es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, existe una suposición tácita de que la mortalidad por todas las causas será un sustituto de la mortalidad CV. Sin embargo, en cohortes en las que se excluye una enfermedad CV basal significativa, esta suposición puede no ser correcta. Esto implica que la prueba de esfuerzo también puede predecir la muerte no CV. Sin embargo, la relación de los parámetros de la prueba de esfuerzo con la muerte no CV no se ha descrito completamente.
El propósito del presente estudio fue: (1) determinar la distribución de las causas de muerte en una cohorte de prevención primaria remitida para pruebas de esfuerzo; y (2) determinar el papel de los parámetros de la prueba de esfuerzo, incluidos FAC bajo, recuperación anormal de la frecuencia cardíaca, incompetencia cronotrópica y ECG de esfuerzo anormal para predecir la muerte no CV en una población remitida a pruebas de esfuerzo sin enfermedad CV inicial.
Objetivo
Identificar causas específicas de muerte y determinar la prevalencia de muertes no cardiovasculares (no CV) en una población remitida a pruebas de esfuerzo mientras se prueba si los parámetros de la prueba de esfuerzo predicen muertes no CV y CV.
Pacientes y métodos
Se revisaron pruebas de esfuerzo sin imágenes en pacientes de 30 a 79 años de edad desde septiembre de 1993 a diciembre de 2010. Se excluyeron los pacientes con enfermedades cardiovasculares iniciales y los no residentes de Minnesota. La mortalidad hasta enero de 2016 se obtuvo a través de los registros de Mayo Clinic y el Índice de Muerte de Minnesota.
Las anomalías en las pruebas de ejercicio incluyeron baja capacidad aeróbica funcional (FAC) (es decir, menos del 80%), recuperación de la frecuencia cardíaca (es decir, menos de 13 latidos/min), índice cronotrópico bajo (es decir, menos de 0,8) y electrocardiograma de esfuerzo (ECG) anormal de mayor o igual a 1,0 mm de depresión o elevación del ST. También combinamos estas cuatro anomalías en una puntuación compuesta de la prueba de ejercicio (EX_SCORE).
Los análisis estadísticos consistieron en una regresión de Cox ajustada por edad, sexo, diabetes, hipertensión, obesidad, tabaquismo actual y pasado y fármacos para reducir la frecuencia cardíaca.
Resultados
El estudio identificó 13.382 pacientes (mujeres: n=4.736, 35,4%, 50,5±10,5 años de edad). Durante 12,7±5,0 años de seguimiento, hubo 849 muertes (6,3%); de estos 162 (19,1%) eran de CV; 687 (80,9%) no eran CV.
Los índices de riesgo de muerte no CV fueron significativos para la baja capacidad aeróbica funcional (HR, 1,42; IC del 95 %, 1,19 a 1,69; P < 0,0001), la recuperación anormal de la frecuencia cardíaca (HR, 1,36; IC del 95 %, 1,15 a 1,61; p < 0,0033) y un índice cronotrópico bajo (HR, 1,49; IC del 95 %, 1,26 a 1,77; p < 0,0001), mientras que el ECG de esfuerzo anormal no fue significativo.
Todas las anomalías en las pruebas de esfuerzo, incluido EX_SCORE, se asociaron más fuertemente con la muerte CV que con la muerte no CV, excepto el ECG de esfuerzo anormal.
Figura: Causas primarias de muerte. COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Discusión
El principal hallazgo nuevo de este trabajo es que las muertes no CV predominan en una cohorte de prevención primaria en ausencia de enfermedad CV basal significativa. Creemos que nuestro estudio es el primero en mostrar todas las causas primarias de muerte en una cohorte sometida a pruebas de estrés. Además, demostramos que los parámetros de las pruebas de ejercicio (que incluyen una capacidad funcional aeróbica (FAC) baja, una recuperación anormal de la frecuencia cardíaca y un índice cronotrópico bajo, además de un EX_SCORE compuesto que combina las cuatro anomalías de la prueba de ejercicio) predicen no solo la muerte CV sino también la muerte no CV, y que la capacidad predecir la muerte no CV no se debe únicamente a la muerte por cáncer.
Los cambios isquémicos en el ECG de esfuerzo fueron el parámetro más débil para predecir la muerte. Se encontró que el cambio del ST es un predictor importante solo de muerte CV, pero no de muerte no CV, lo que valida la importancia de una interpretación completa de la prueba de esfuerzo para determinar el pronóstico.
Los pacientes que murieron eran mayores y tenían más hipertensión, diabetes y FAC bajo en comparación con los que sobrevivieron. Los pacientes que experimentaron muerte CV también tuvieron una mayor prevalencia de capacidad funcional aeróbica (FAC) baja, índice cronotrópico bajo y recuperación anormal de la frecuencia cardíaca, y EX_SCORE compuesto más bajo que los pacientes que murieron por muerte no CV. Todas las anomalías en las pruebas de esfuerzo, excepto el ECG de esfuerzo anormal, fueron más potentes para predecir la muerte CV que la no CV. De acuerdo con las recomendaciones proporcionadas por las guías de la American Heart Association, estamos reforzando el considerable valor pronóstico de la prueba de esfuerzo que es en gran medida independiente del electrocardiograma.
Este valor no sólo se relaciona con la muerte CV sino también con muchas muertes no CV.
Aunque la relación entre la capacidad de ejercicio y la mortalidad no CV parece lógica, no está tan claro por qué las respuestas anormales de la frecuencia cardíaca también predicen la muerte no CV. Por un lado, pueden servir simplemente como medidas secundarias de una capacidad de ejercicio reducida o deficiente. Por otro lado, las respuestas anormales de la frecuencia cardíaca pueden indicar que el deterioro autónomo es un marcador temprano de muchas enfermedades crónicas, tanto CV como no CV.
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Conclusión En nuestra cohorte de pruebas de ejercicio sin ninguna enfermedad CV inicial significativa, se observaron con mayor frecuencia muertes no CV. Probablemente esto sea cierto en otros estudios de pruebas de esfuerzo que utilizan cohortes de prevención primaria similares y presentan la mortalidad total como variable de resultado. Creemos que los datos presentados aquí muestran que las anomalías en la prueba de esfuerzo no sólo predicen la muerte CV sino que también predicen las muertes no CV. Específicamente, una capacidad funcional aeróbica (FAC) baja, un índice cronotrópico bajo y una recuperación anormal de la frecuencia cardíaca se asocian con una mayor mortalidad no CV después del ajuste por edad, sexo, diabetes, hipertensión, tabaquismo actual y previo, obesidad y uso de drogas para reducir la frecuencia cardíaca. Estos resultados no fueron significativamente diferentes después de ajustar por la posible subrepresentación de las muertes CV excluyendo las muertes contributivas CV y por la premorbilidad excluyendo hasta 7 años de muertes tempranas. Sugerimos que los médicos también se centren en los parámetros pronósticos no relacionados con el ECG al interpretar la prueba de esfuerzo, en lugar de analizar únicamente los parámetros del ECG, y reconocer que los resultados de la prueba de esfuerzo también predicen la muerte no CV. Se debe alentar a los pacientes a aumentar la actividad física si estos parámetros pronósticos son anormales, incluso en ausencia de un riesgo CV sustancial basado en el ECG. |
Mensaje final
Las muertes no cardiovasculares predominaron en esta cohorte de prevención primaria. Las anomalías en la prueba de esfuerzo no sólo predijeron la muerte CV sino también la muerte no CV.