Endarterectomía carotídea o colocación de stent o el mejor tratamiento médico solo para la estenosis de la arteria carótida asintomática de moderada a grave: resultados a 5 años de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico

Antecedentes

El tratamiento óptimo para pacientes con estenosis de la arteria carótida asintomática está en debate. Dado que el mejor tratamiento médico (BMT) ha mejorado con el tiempo, el beneficio de la endarterectomía carotídea (CEA) o la colocación de stent en la arteria carótida (CAS) no está claro. No existen datos aleatorios que comparen el efecto de CEA y CAS versus BMT solo.

El objetivo fue comparar directamente CEA más BMT con CAS más BMT y ambos con BMT solamente.

Métodos

SPACE-2 fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado en 36 centros de estudio en Austria, Alemania y Suiza. Inscribimos a participantes de 50 a 85 años con estenosis asintomática de la arteria carótida en la arteria carótida común distal o en la arteria carótida interna extracraneal de al menos el 70 %, según los criterios del ensayo europeo de cirugía carotídea.

Inicialmente diseñado como un ensayo de tres brazos que incluía un grupo solo para BMT (con una proporción de asignación aleatoria de 2·9:2·9:1), el diseño del estudio SPACE-2 se modificó (debido a la lentitud del reclutamiento) para convertirse en dos subestudios con dos brazos, cada uno comparando CEA más BMT con BMT solo (SPACE-2a) y CAS más BMT con BMT solo (SPACE-2b); en cada caso en una aleatorización 1:1. Los participantes y los médicos no estaban cegados a la asignación.

El criterio principal de valoración de la eficacia fue la incidencia acumulada de cualquier ictus o muerte por cualquier causa en un plazo de 30 días o de cualquier ictus isquémico ipsilateral en un plazo de 5 años.

El criterio principal de valoración de seguridad fue cualquier accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la EAC o CAS.

El análisis principal fue por intención de tratar, que incluyó a todos los pacientes asignados al azar en SPACE-2, SPACE-2a y SPACE-2b, analizados mediante metanálisis de datos de pacientes individuales.

Hicimos una prueba jerárquica de dos pasos para mostrar primero la superioridad de CEA y CAS frente a BMT solo y luego para evaluar la no inferioridad de CAS frente a CEA. Originalmente, planeamos reclutar 3640 pacientes; sin embargo, el estudio tuvo que detenerse prematuramente debido a un reclutamiento insuficiente. Este informe presenta el análisis primario a los 5 años de seguimiento.

Resultados

Se reclutaron y encuestaron 513 pacientes en SPACE-2, SPACE-2a y SPACE-2b entre el 9 de julio de 2009 y el 12 de diciembre de 2019, de los cuales 203 (40 %) se asignaron a CEA más BMT, 197 (38 %) a CAS más BMT, y 113 (22%) a BMT solo. La mediana de seguimiento fue de 59,9 meses (RIC 46,6-60,0).

La incidencia acumulada de cualquier accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa dentro de los 30 días o cualquier accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral dentro de los 5 años (variable principal de eficacia) fue del 2,5 % (IC del 95 % 1,0–5,8) con CEA más BMT, 4·4% (2·2–8·6) con CAS más BMT, y 3·1% (1·0–9·4) con BMT solo.

La prueba de riesgo proporcional de Cox no mostró diferencias en el riesgo para el criterio principal de valoración de eficacia para CEA más BMT versus BMT solo (hazard ratio [HR] 0,93, IC del 95 % 0,22–3,91; p=0,93) o para CAS más BMT versus BMT solo (1·55, 0·41–5·85; p=0·52).

No se demostró la superioridad de CEA o CAS con respecto a BMT, por lo que no se realizaron pruebas de no inferioridad. Tanto en el grupo CEA como en el grupo CAS, se produjeron cinco accidentes cerebrovasculares y ninguna muerte en el período de 30 días posterior al procedimiento.

Durante el período de seguimiento de 5 años, se produjeron tres accidentes cerebrovasculares ipsilaterales tanto en el grupo de CAS más BMT como en el de BMT solo, y ninguno en el grupo de CEA más BMT.

Interpretación

No se encontró que CEA más BMT o CAS más BMT fueran superiores a BMT solo con respecto al riesgo de accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular ipsilateral durante el período de observación de 5 años. Debido al pequeño tamaño de la muestra, los resultados deben interpretarse con precaución.

Este ensayo está registrado con ISRCTN, número ISRCTN78592017.

Comentarios

Tratamiento óptimo de la estenosis carotídea asintomática

En estudios realizados hace más de 25 años, se observó un beneficio modesto con la endarterectomía carotídea en relación con la terapia médica para pacientes con estenosis de la arteria carótida interna asintomática del 60% al 99%. Sin embargo, los estudios de observación han demostrado que, con los avances en la terapia médica, incluido el uso generalizado de estatinas, se ha reducido la tasa de accidentes cerebrovasculares con tratamiento médico.

Por lo tanto, no está claro si la revascularización carotídea sigue siendo beneficiosa. Estos autores realizaron un ensayo aleatorizado de dos brazos: compararon la endarterectomía carotídea (CEA) más la mejor terapia médica (BMT) con BMT solo, y compararon por separado la colocación de stent en la arteria carótida (CAS) más BMT con BMT solo.

Los pacientes elegibles tenían entre 50 y 85 años y tenían estenosis ≥70%. El punto final primario fue accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular ipsilateral de 30 días a 5 años.

El objetivo de inscripción inicial era 3640 pacientes, pero debido a la lentitud de la inscripción se detuvo después de 513 pacientes (edad media, 69 años; 75 % hombres). Alrededor del 90% de los participantes tenían hipertensión y alrededor de un tercio tenía enfermedades del corazón.

Durante el seguimiento, el criterio principal de valoración se produjo en el 2,5 % del grupo de CEA+BMT, en el 3,1 % del grupo de BMT solo y en el 4,4 % del grupo de CAS+BMT. No hubo una clara superioridad de ninguno de los dos procedimientos de revascularización frente al BMT solo.

Este estudio proporciona evidencia útil de que la tasa de accidentes cerebrovasculares con la terapia médica contemporánea ha disminuido considerablemente, con un promedio de menos del 1% por año en el ensayo.

Debido a que el estudio se detuvo prematuramente, no está claro si la revascularización carotídea proporciona algún beneficio. Se espera que el ensayo CREST 2 (www.crest2trial.org) inscriba a cerca de 2500 pacientes asintomáticos y proporcione datos más definitivos sobre si CEA o CAS tienen un papel en pacientes con estenosis carotídea asintomática.